学生 ，性别 ，出生年月 ，系宁夏 县 乡（镇）人，于 年 月 日转入宁夏隆德县杨河中心小学 年级（ ）班。由于本校无义务服务于本乡以外辖区义务教育，所以该学生在期末考试前最后一次学校组织的考试中任意（语文，数学，英语）一科成绩达不到本班平均成绩及以上者，不得参加县、学区组织的期末质量检测。现家长及班主任已达成协议。
本协议一式两份，学生家长及班主任各执一份。
家长签字：
学生签字：
班主任签字：
年 月 日
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