儿童ADHD病因及心理治疗研究进展

２０１１年ｌ２月　廊坊师范学院学报（自然科学版）　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｌａｎｇｆａｎｇ　Ｔｅａｃｈｅｒｓ　ＣｏＵｅｇｅ（Ｎａｔｕｒａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｄｅｃ．２０１１　第１１卷第６期　Ｖｏ１．１ｌ　Ｎｏ．６　儿童Ａ　Ｄ　Ｈ　Ｄ病因及心理治疗研究进展　郭传辉　（福建师范大学，福建福州３５０００７）　【摘要ｌ根据ＡＰＡ１９９４年的定义，注意力多动障碍（ＡＤＨＤ）是一种始于儿童期，以注意涣散，多动和冲动为主要　特征的常见儿童心理障碍。儿童ＡＤＨＤ的根本病因至今仍没有明确的界定，目前该疾病主要从三个角度来解释：　环境因素、儿童的认知因素和生物学因素。文章针对药物治疗的副作用，整合已有的心理治疗成果，以期对未来的　研究提供参考。　【关键词】儿童ＡＤＨＤ；病因；心理行为治疗；研究进展　Ｆｕｒｔｈｅｒ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ　ＡＤＨＤ　Ｅｔｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｇ　０　Ｃｈｕａｎ－ｈｕｉ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＡＰＡ１９９４，ＡＤＨＤ　ｉｓ　ａ　ｃｏｍｍｏｎ　ｍｅｎｔｌａ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｔｈａｔ　ｓｔａｒｔｓ　ｆｒｏｍ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ，ａｎｄ　ｉｓ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ　ｂｙ　Ｄｉｖｅｒｇｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ，ｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｍｐｕｌｓｅ．Ｔｈｅ　ｒｏｏｔ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ　ＡＤＨＤ　ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ｎｏｔ　ｃｌｅａｒ，Ｆｏｒ　ｎｏｗ，ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｍａｉｎｌｙ　ｔｈｒｅｅ　ｐｏｉｎｔｓ　ｔｏ　ｅｘｐｌａｉｎ　ｉｔ．Ｔｈｅｙ　ａｒｅ　ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｌ　ｆａａｃｔｏｒｓ，ｔｈｅ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｃｏｇｎｉｔｉｏｎ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆａｃｔｏｒｓ．　Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｃｏｎｔｒａｐｏｓｅｓ　ｔｈｅ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｔｒｅａｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｓ　ｓｏｍｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｔｈｅｍ　ｆｏｒ　ｆｕｔｕｒｅ　ｓｔｕｄｙ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ　ＡＤＨＤ；ｒｏｏｔ　ｃａｕｓｅ；Ｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉｌａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｓｔｕｄｙ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　［中图分类号］Ｂ８４４．１　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１６７４—３２２９（２０１１）０６—００６１—０３　１引言　根据ＡＰＡ１９９４年的定义，ＡＤＨＤ（Ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　２　ＡＤＨＤ的病因研究　２．１环境因素研究　Ｄｅｆｉｃｉｔ　Ｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｖ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒ，简称ＡＤＨＤ）是一种　始于儿童早期，以注意涣散，多动和冲动为主要特征　的常见儿童心理障碍。ＡＤＨＤ患儿表现出儿童时　期认知、行为、学习、语言、情绪、神经系统异常、人际　关系方面的问题，这些损害对儿童的影响可能是广　泛而严重的，甚至持续到成人期。有研究表示，患有　ＡＤＨＤ的儿童在青年期有更大的风险染上酗酒、药　物滥用等恶习。在美国的一项实验中：实验研究的　２．１．１环境中的有害因素　在患儿的成长环境中，一定的研究表明，家庭教　养方式、学校教育方式、社会环境对ＡＤＨＤ的发展　和结果产生一定的影响。在早期的一些ＡＤＨＤ病　因研究中显示，若孕妇在怀孕期间摄入一定量的酒　精和尼古丁，则新生儿在成长后更有可能患有　ＡＤＨＤ。虽然铅是否会诱发ＡＤＨＤ并未有确切的　证据，但在大部分患有ＡＤＨＤ的学前儿童体内存在　有较高水平的铅。另外有研究显示在控制混杂因素　（如年龄眭别，种族，社会经济状况等）后，铅浓度与　老师负性评价之间存在明显的正相关关系，且在同　组儿童中，医生诊断ＡＤＨＤ的符合率与发铅量之　间存在显著的正相关。＿２　一小组成员提出他们曾经滥用过药物，但是儿童时期　患有ＡＤＨＤ的青年报告出的结果比其他青年高出　三倍。［　近年来关于ＡＤＨＤ的研究主要集中在生理性　病因及生理方面的治疗，而在心理及行为病因及治　疗方面较少涉及，本文主要侧重从心理行为方面总　结现有ＡＤＨＤ的病因及治疗方案，以期对ＡＤＨＤ在　心理、行为、认知方面的研究带来一定的启示。　【收稿日期］２０１１—１０—１３　２．１．２食物添加剂　ＡＤＨＤ的病因研究过程中曾经提出精炼的糖　或食物添加剂可能诱发注意力缺陷，或者说糖和食　［作者简介］郭传辉（１９８７一），男，福建师范大学教育学院２００９基础心理学研究生，研究方向：心理咨询。　・６ｌ　・　２０１１年ｌ２月　廊坊师范学院学报（自然科学版）　第１１卷・第６期　品添加剂可能使ＡＤＨＤ的症状加剧。在１９８２年的　一项研究中，表明一定的饮食控制对大约５％的　ＡＤＨＤ患儿有一定帮助。但在１９９４年ＴＡＹＬＯＲ　的研究中却得出这样的结论：使用没有添加剂食物　进行控制研究并不支持这个观点，后来ＥＧＧＥＲ提　出，不同的ＡＤＨＤ儿童对不同的物质过敏，如果改　变他们的饮食，去除那些让他们过敏的物质，就能改　善他们注意力不集中和多动的问题。　２．１．３家庭环境因素　在对ＡＤＨＤ进行诊断时需要重点考虑的环境　易感因素包括：家长的心理病态、看护者的问题行　为、婚姻关系不协调、家庭解体、较低的社会经济地　位、机构抚养问题等。有研究表明：早期的母婴剥夺　和弃婴院养育的儿童后来出现坐立不安，注意力分　散和遭受他人排斥者较多见。　国内对此有大量的　研究，其结论集中在ＡＤＨＤ患儿存在着诸多的教养　不良。他们的父母较正常的父母对子女缺乏情感温　暖、理解、信任和鼓励，但却有过多的惩罚和拒绝。　总之，环境因素是否是儿童ＡＤＨＤ的纯粹诱因　仍然有待进一步的考察，但它却可能和其他易感因　素一起影响其病情的发展。　２．２认知因素研究　２．２．１巴克利的ＡＤＨＤ模型　１９９４年巴克利在布罗诺斯基（ＢＲＯＮＯＷＳＫＩ）　１９６６年提出的理论上提到了ＡＤＨＤ模型。他认为　ＡＤＨＤ的核心缺陷是反应抑制的落后。因此他将　研究重点放在行为抑制的功能上。抑制加工不是单　一的机制，他包括已经部分激活但与目标无关的信　息的通达，阻止不合情景的优势反应，压制无关信息　的激活。　不仅要抑制无关信息的激活，还要抑制已　经被激活的行为反应，确保有充分的时间去组织反　应，并且决定在适当的时候作出反应。ｌ４　通过反应抑制，有选择地汲取信息后则进入了　行为执行阶段，巴克利提出的执行阶段有四种：（１）　非语言的工作记忆：儿童在与外界环境的交互作用　中，能把一些有用的信息纳入自己的认知体系中。　在自上而下的加工过程中，这些存储在大脑中的信　息表象可指导某些动作的执行或对未来事件进行预　期。（２）情绪的自我表现调节：当儿童对外界信息做　出处理表征时产生与此相伴随的情绪体验，这种情　绪体验将转化为儿童行为的内驱力，或者当某种行　为或想法能使儿童产生愉快的反馈，则情感的自我　调节会对儿童行为的再次发生产生自我强化，但是　当抑制功能减弱时，这种自我强化的功能势必降低，　认知资源就可能分配到其他的分心物上。（３）自我　引导语言的内化：在儿童语言的发展中，其语言经历　了由外部语言到内部语言，由具体语言到抽象语言　・６２・　的阶段，内部语言可作为一种控制自己行为的手段，　通过对外部事物的判断评价来确定自己的行为，由　于抑制方面的缺陷，故与ＡＤＨＤ相伴随的是患儿语　言方面的问题，如语言的外显性，表达不完整等。　（４）行为重组：将经历过的行为模式分解成较小的行　为单元，并对此进行分析，或者将部分的行为整合成　一个整体，当儿童没有很好地抑制无关信息，则可能　出现行为分解和重组的混乱。以上的四个部分执行　和控制着行为的驱动，若部分的功能受损，则可能引　起行为协调的障碍而导致ＡＤＨＤ的发生。　２．２．２认知能量模型　认知能量模型是由ＳＥＲＧＥＮＡＴ结合ＳＡＮＤＥＲ　的状态因素论不断地研究得出的。该模型认为：　ＡＤＨＤ在认知机制、能量机制及其执行功能的控制　系统三个水平均受到影响。认知机制包括：编码、中　央加工和反应组织过程。能量机制包括唤醒、击中　和努力。执行机制即评价管理机制。ＡＤＨＤ儿童　可能分别在这三个水平上都存在着不同的缺陷，但　其主要缺陷是与认知能量模型的高级管理机制相联　系的三种能量库。　。。　２．３生物学因素研究　２．３．１脑成像水平上的研究　随着脑功能成像技术水平的发展，不少科学家　认为ＡＤＨＤ与大脑负责行为抑制和自我表现调节　的中枢神经发育失调有关。２００２年，美国精神健康　协会使用核磁共振成像（ＭＲＩ）技术所做的研究发　现：ＡＤＨＤ病人的症状越严重，其额叶、颞叶、灰质　尾状核及小脑的体积越小。对基底节的ＭＲＩ研究　发现患儿左侧尾状核明显小于对照组。且左侧小于　右侧，与正常儿童正好相反。　最近的研究越来越表　明ＡＤＨＤ的大脑前额区域和基底神经节的某些区　域如纹状体，很可能牵涉ＡＤＨＤ。另外有研究指　出，经过功能磁共振（ＭＲＩ）研究认为ＡＤＨＤ的异常　部位在胼胝体，但胼胝体哪一部位异常的结论并不　一致；还有研究认为与边缘系统及皮下某些神经核　团如梭状核、杏仁核等的功能异常有关。　２．３．２神经生化学研究　目前ＡＤＨＤ的神经生化机制研究主要集中于　多巴胺ＤＡ系统，特别是与ＤＡ２受体和多巴胺转运　体有关，此外也可能与５一羟色胺（５一ＨＴ）系统有　关。动物实验表明，五羟色胺（５一ＨＴ）的活性低于　去甲肾上腺素（ＮＥ）时，动物出现高度警觉和攻击行　为；ＮＥ的活性低于５一ＨＴ时动物出现镇静。神经　递质的功能有一定的遗传性，同时又受毒素感染、缺　氧、营养不良、紧张、刺激的影响，还与患儿的年龄和　社会经验等有关。　在ＡＤＨＤ的病因研究中，笔者认为可根据班杜　第１１卷・第６期　郭传辉：儿童ＡＤＨＤ病因及心理治疗研究进展　２０１１年ｌ２月　拉的交互决定论来解释，即ＡＤＨＤ并不是由单一的　某种因素形成的，它可能是由于在儿童的成长过程　中个体、行为、环境相互作用的结果。　３　ＡＤＨＤ的心理学治疗研究　目前对ＡＤＨＤ患儿的治疗通常需要综合采用　多种治疗方式。在药物治疗方面通常采用利他林、　匹莫林、三环类抗抑郁药物。但药物治疗常常会引　起嗜睡、口干、头痛、低血压、肠胃不适等症状。针对　药物治疗所产生的副作用，有必要深入探讨切实可　行的心理教育和行为训练方法。　３．１家长管理培训（ＰＭＴ）　由于ＡＤＨＤ症状的加重与家庭环境和不良的　家庭教养方式有关。故改变患儿所处的家庭环境　和患儿的家庭教养方式在某种程度上可以改变患　儿的行为方式。家长管理培训（ＰＭＴ）运用行为治　疗的原理和方法教给家长标准的行为技能，矫正不　合理的行为。可以概括如下：教会家长掌握ＡＤＨＤ　的知识，以便他们了解这些紊乱的生理基础；教会　家长们行为矫正的技巧；鼓励家长每天花一些时间　与孩子们进行有趣味的游戏。在进行家长管理培　训的同时，必需让家长意识到ＡＤＨＤ患儿行为的矫　正是一个长期的过程，并不是一种儿童可以很快超　越的暂时性问题。父母必须尽力学习与ＡＤＨＤ有　关的知识和方法，从而能够将应对技术教给其他家　庭成员。此外治疗师还应该向父母提供有关儿童　发展的一些技巧，帮助他们调整自己对ＡＤＨＤ儿童　的期望。［　］　３．２结构式短程游戏的治疗方法　一般来说，一个短程游戏治疗过程包括：１５分　钟与父母单独会谈，然后在游戏室里单独与儿童交　往３５分钟，有时也可以将５Ｏ分钟的时间进行适当　的调整。治疗重点集中在ＡＤＨＤ的基本要素。即：　注意、多动、冲动性。在游戏的互动过程中，治疗师　应对儿童进行细致的观察，了解其对游戏对象的态　度、注意力的集中情况、反应倾向、语言表达以深入　了解问题的症结。后期的游戏可选择“代币法”对儿　童行为进行矫正，并将这种方法与父母进行交流，促　使父母共同遵守游戏规则。代币系统的建立大概有　以下步骤：通过父母和咨询师的观察，共同把要求患　儿达到的目标行为分成不同的等级，如：容易、中等、　困难。当患儿完成最简单的任务时，给其分发１—５　张代币卡；完成中等任务时给其分发５—１０张代币　卡；完成困难任务时分发给其１０—１５张代币卡。将　目标行为以表格的形式记录下来，建立一个完整的　激励体系，并让儿童明白游戏规则。当患儿完成某　些任务时，可用手中的代币换取一些他所喜欢的活　动，比如观看一定时间的动画片。患儿累积的代币　卡越多，他所可以换取的东西就越多，可以进行的活　动越多。当咨询师、父母和儿童共同制订好这一游　戏系统后，三方签订协议就可以开始实施。目前，代　币法在儿童行为塑造上取得了一些可喜的成效。　３．３认知一行为训练法　认知行为训练法主要从认知的角度出发，训练　儿童抗干扰的能力、延迟反应的能力、言语和非言语　工作记忆的能力，以及内化言语和自我监控的能力　来提高ＡＤＨＤ儿童的延迟满足能力。即通过数字　划消练习、ＳＴＲＯＯＰ练习、译码练习等训练患儿自　我控制、自我表现指导和提高其解决问题的能力。　４小结　由于在目前的研究中儿童ＡＤＨＤ仍然属于病　因不明的一种病症，目前我国的研究重点仍然停留　在它的生理病因和治疗，学校教育方式居多，心理认　知训练相应的研究较少，这可能跟我国对儿童　ＡＤＨＤ的重视程度有关。由于不良的家庭环境可　能是ＡＤＨＤ儿童的病症的一个诱因，但是这样的家　庭往往没有足够的经济能力来支付患儿教育治疗的　费用，因此容易诱发今后更多的行为问题。在美国　的教育理念中，倡导把智力或行为障碍的孩子放在　正常的教育环境中，鼓励孩子参与正常的学习生活，　而中国则习惯把这类孩子放在特殊教育学校中，在　这样的环境中，则可能会产生许多问题儿童间诸多　不良因素的相互影响，从而加剧ＡＤＨＤ的病症。且　在可以查阅到的文献中可以发现至今国内的研究很　少能对国外的研究结果有较大的突破。调查常直接　采用美国的心理障碍量表来测查，目前我国还未有　修订的或自编的用来测查ＡＤＨＤ的测量工具，许多　统计调查的数据也较为模糊和粗糙。针对儿童　ＡＤＨＤ的病因，教师、家长有必要了解ＡＤＨＤ患儿　的心理及行为特点和治疗的方案，在常规的药物治　疗和心理行为治疗：相结合的治疗方法中，尽量让药　物的副作用对患儿的伤害降到最低。　［参考文献】　［１］Ｃｏｌｉｎ　ａｌｌｅｎ　ＡＤＨＤ　Ｋｉｄｓ　ａｔ　Ｈｉｇｈｅｒ　Ｒｉｓｋ　ｆｏｒ　Ｄｒｕｇ　Ａｂｕｓｅ　［０Ｌ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙｔｏｄａｙ．ｃｏｍ／ａｒｔｉｃｌｅｓ／ｐｔｏ一　２００３０８２０—０Ｏ０Ｏ０１．ｈｔｍ１．　［２］王佳佳，袁茵．儿童注意缺陷多动障碍研究现状与动向　［Ｊ］．中国特殊教育，２００６，３（６９）：５０—５３．　［３］刘秀梅，冉霓．注意缺陷多动障碍神经影像学研究进展　［Ｊ］．齐鲁医学杂志，２００５，２０（１）：８６—８８．　［４］张微，刘卫卫，刘翔平．ＡＤＨＤ的反应抑制与延迟满足特　点及教育对策［Ｊ］．中国特殊教育，２００６，１（６７）：７３—７６．　［５］张风华．注意缺陷　多动障碍的神经生物学研究进展［Ｊ］．　中国行为医学科学，２００１，１０（６）：６２９—６３１．　－６３・