临床药师在内分泌科开展药学服务的体会

药事管理ｌ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　●　临床药师在内分泌科开展药学服务的体会　谢青，郭芳芳’，刘金波　，周文　１山东大学齐鲁医院药剂科山东济南２５００１　２，２山东大学齐鲁医院内分泌科山东济南，２５００１　２　［摘要］内分泌科患者老年　慢性病患者多，应用药物品种多，发生药物相互作用及不良反应可能性大，使临床药师容易寻找到　临床治疗工作的切八点，适合开展临床药学工作。本文通过介绍笔者在内分泌科开展药学服务的几个案例，介绍笔者在工作中积　极为患者提供用药教育、协助医生选择适当的治疗药物　加强用药后监护　及时准确处置药品不良反应的情况和体会。阐明笔者　认为临床药师应是药物治疗的参与者、患者用药的宣传者、个体化给药治疗的推行者、问题医嘱的监督者、药物不良反应的报告　者及药学知识的普及者的观点。为广大临床药师寻找工作切入点，在临床治疗实践中体现自身价值提供参考。　［关键词］临床药师．药学服务；内分泌科　［中图分类号］Ｒ９５６　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１　６７２—２８０９（２０１　１）１　４－００４０—０３　Ｅ＝叩ａｉ舳∞ｏｆ　Ｏｉｎｉｅａｄ　Ｐｈ舡ｍａｃｉｓｔｓ　ｉｎ　Ｄ郫哪衄　ＸＩＥ　Ｑｉｎｇ　，ＧＵＯ　Ｆａｎｇ—Ｆａｎｇ　，ＬＩＵ　Ｊｉｎ—Ｂｏ　，Ｚｈｏｕ　Ｗｅｎ　１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｑｉｌｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ　２５００１２；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，　Ｑｉｌｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｙ，Ｊｉｔｎａｎ　２５００１２，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂ￣ｑ　Ｉｎ　ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｍａｎｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｏｌｄｅｒｓ　ａｎｄ／ｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ａｎｄ　ｍａｎｙ　ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ　ｏｆ　ｄｒｕｇｓ　ａｒｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＳＯ　ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｍｏｒｅ　ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｓｅ　ｍａｋｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ｃａｎ　ｅａｓｉｌｙ　ｉｎｄ　ｔｆｈｅ　ｓｔａｒｔｉｎｇ　ｐｏｉｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｙ　ｗｏｒｋ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ｔｏ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ｉｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ａｓｓｉｓｔｉｎｇ　ｉｎ　ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ　ｄｒｕｇ　ｒａｔｉｏｎａｌｌｙ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ　ｄｒｕｇ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ａｎｄ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｈａｎｄｌｉｎｇ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ｔｉｍｅｌｙ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ｔｏ　ｃｌａｒｉｆｙ　ｔｈｅ　ｖｉｅｗｐｏｉｎｔ　ｔｈａｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ａｒｅ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ　ｉｎ　ｄｒｕｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｐｒｏｐａｇａｎｄｉｓｔｓ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ｐｒｏｍｏｔｅｒｓ　ｏｆ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ　ｄｒｕｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｓｕｐｅｒｖｉｓｏｒｓ　ｏｆ　ｄｏｃｔｏｒｓ’Ｓ　ｏｒｄｅｒｓ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ，　ｒｅｐｏｒｔｅｒｓ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｈｏ　ｐｒｏｐａｇａｔｅ　ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ｔｏ　ｈｅｌｐ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ｉｎ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ｓｔａｒｔｉｎｇ　ｐｏｉｎｔ　ＳＯ　ａｓ　ｔｏ　ｒｅｖｅａｌ　ｔｈｅｉｒ　ｏｗｎ　ｖａｌｕｅｓ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．　［Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ；Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ；Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　随　军譬　泌科患者老年、慢性病患者多，应用药物品种多，　发生药物相互作用及不良反应可能性大，使临床药　床药学工作。在临床实践中做医生用药的参谋者、　做护士用药的指导者、做患者用药的教育者，较好　深入临床与医生、护士、患者组成治疗团队，提供　地和医生、护士、患者进行沟通，发挥临床药师的　优质的药学服务已成为临床药师的重要工作。内分　作用，本文结合在工作中遇到的典型病例，探讨临　床药师开展药学服务实践的模式，寻找切入点。　师容易寻找到临床治疗工作的切入点，适合开展临　ｌ积极实施用药教育，体现药学服务价值　临床药师对患者要实行全程化的药学服务，就　作者简介　谢青，女，主管药师，主要从事临床药学　工作。电话：０５５１－６２１　６９６；５１，Ｅ－ｍａｉｌ：　是要把服务渗透到患者的整个用药过程中，特别是　对患者进行用药指导与教育，临床药师要告知患者　药物的最佳给药时间、不同剂型药物的正确用法、　如何避免或减少药物不良反应、出现不良反应后如　ｃｈｅｎｇｌｅｉｙｘ＠１　２６．ｃｏｒｎ　通讯作者　周文，女，主任药师，主要从事医院管　理研究。电话：０５５１－８２１　６９０６６，Ｅ－ｍａｉｌ：　ｗｅｎｚｈｏｕ２５⑥１　２６．ｃｏｍ　何处理；例如某女性患者，６８岁，因“腰背部疼　痛３年，加重ｌ０天”入院，诊断为“原发性骨质疏　收稿日期　２Ｏ１　０－９－２０　接受日期：２Ｏ１　１－５－９　４Ｏ药品评价２０１１年第８卷第１４期　Ｐｈａ￣ｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｌｂｒａｔｉｏｎ　ｌ药事管理　●　松”。患者入院后给予鲑鱼降钙素抑制骨吸收，同　尽可能广的范围的细菌谱。喹诺酮类如左氧氟沙星　时加用钙剂及维生素Ｄ口服，针对患者钙剂的选用　为临床常用药物，但近年来耐药性逐渐增加，哌拉　及服用方法，由于目前在我国上市钙剂种类繁多，　西林他唑巴坦对产ｐ内酰胺酶的大肠埃希菌和拟杆　脆弱拟杆菌，卵形拟杆菌，多形拟杆菌或普通　不同的钙剂的含钙量不同，盖天力、龙牡壮骨冲剂　菌属（有活性　］，由于该患者泌尿系感染时间长，　以活性钙的形式存在，含量最高为５０％。碳酸钙次　拟杆菌）之，为４０％，含钙量最少的为葡萄糖酸钙为９％。　患者用药史复杂，考虑到有耐药大肠埃希菌感染的　活性钙虽离子化程度高，溶解度大，但其生物利用　可能。临床药师建议加用哌拉西林他唑巴坦，医师　２天后患者症状　度不高，由于海水等污染而含高水平的铅和铝，不　采纳临床药师建议，经积极治疗，１宜长期应用…。一般患者需要长期服用，应综合钙　消失，感染控制。　元素含量、离子化程度、生物利用度、结合价格等　因素选用适宜的钙剂，该患者应用碳酸钙，ＩＩ缶床药　３加强用药后监护，及时准确处置药品不良反应　师告知患者应注意服用时间，分次服用比一次性服　临床药师在临床实践中，应培养捕捉可疑药品　用吸收率高，由于人体的血钙水平在后半夜和清晨　不良反应的意识和能力，密切关注患者用药前后的　　最低，临睡前服用可以使钙剂得到充分的吸收和利　变化，及时发现ＡＤＲ，有效地保证患者用药安全。用；同时可减少骨钙动员和流失，因此建议患者分　某女性患者，６６岁，因“血糖升高７年，左足破溃　次服用，同时告知患者碳酸钙应于饭后半小时内服　１４天”入院。诊断为“２型糖尿病；糖尿病足”，　用，应注意避免与含铁药物或食物如杨桃、葡萄、　橘子同时应用，否则会减少钙的吸收。　入院后予胰岛素控制血糖；左氧氟沙星０．３ｇ静滴，　每天２次，并且局部换药等综合处理。入院第４天，　患者因破溃处疼痛不适，给予曲马多５０　ｍｇ，每天　２　助医师制定治疗方案，为医师用药当好参谋　２次。此后患者疼痛逐渐缓解，入院第６天患者出现　临床医师能够熟练掌握药物的适应证，但对药　恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。临床药师询问病　　物的药理作用和相关药学知识如服用方法掌握不够　史，结合患者用药史，考虑为曲马多的不良反应，全面，临床药师药学专业知识掌握牢固，对药物从　曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，其不良反应中最　药理、剂型、药动学、药效学、不良反应等多方面　常见的症状恶心与呕吐的发生率可分别高达２５．９％　。临床药师及时与临床医师沟通后停用曲马　能深入理解，能够协助医师制定治疗方案，为临床　和１７％口】提供合理化建议，保证用药的安全、有效、经济。　例如某女性患者，５８岁，因“发现糖尿病ｌ９年，尿　频、尿急、尿痛３Ｎ”入院，诊断为“２型糖尿病，　尿路感染”，入院后给予降糖、抗感染、调脂、改　善微循环治疗，血糖控制良好。对于抗感染治疗，　院后应用左氧氟沙星治疗３天，症状无明显改善。　４讨论　多，患者未再出现上述症状。　临床药师走出药房，Ｎ　ＴＩ缶床参与治疗决策，对　于药９币来说是重要的机遇，也是面临的巨大挑战，　患者院外已给予抗生素治疗７天（具体不详），入　作为一名临床药师，首先应明确在临床治疗中的角　色，临床药师应是药物治疗的参与者，而不是决策　糖尿病并发尿路感染率高，其中５０％以上为阴性菌　者，临床药师应当作为患者用药的宣传者、个体化　感染，且优势菌群为大肠埃希菌，同时还有变形杆　给药治疗的推行者、问题医嘱的监督者、药物不良　菌、枸橼酸杆菌，其中大肠埃希菌对氨苄青霉素、　反应的报告者及药学知识的普及者　Ｊ。　庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高，　在参与临床治疗工作提供药学服务过程中，临床　耐药现象较为普遍口］，因此宜做尿培养并结合药敏　药师不仅需要不断优化自身的知识结构，掌握专业的　试验结果进行用药选择。但该患者因入院前已接受　药学知识，熟悉临床常用药品说明书和治疗指南，及　过抗生素治疗，且培养条件有限，两次尿培养的结　时搜集国内外最新药学情报，逐步建立临床思维，而　果均为阴性。由此，宜选择广谱的抗生素以求覆盖　且应当学会沟通的技巧，注意采取恰当的方法，充分　药品评价２０１１年第８卷第１４期４１　药事管理Ｉ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　●　顾及各方利益，使医、药、护、患的关系向更和谐的　方向发展，保证患者药物治疗过程安全、有效嘲。　ｔｈｅｉｒ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｐｒｏｆｉｌｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｙｅａｒｓ　２００５－２００７　ｉｎ　Ｓｔ　Ｋｉｔｔｓ［Ｊ］．Ｗｅｓｔ　Ｉｎｄｉａｎ　Ｍｅｄ　ｊ，２００９，５８（６）：５７１—５７４．　［３】　Ｒａｄｂｒｕｃｈ　Ｌ，Ｇｒｏｎｄ　Ｓ，Ｌｅｈｍａｎｎ　ＫＡ．Ａ　ｒｉｓｋ－ｂｅｎｅｆｉｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆｔｒａｍａｄｏｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆｐａｉｎ［Ｊ］．Ｄｒｕｇ　Ｓａｆ，１９９６，１５（１）：８—２９．　参考文献　［１］　邓敦，曹成福，周军杰，等钙剂防治原发性骨质疏松的研究进展［Ｊ］．中国　老年学杂志，２００８，２８（２３）：２３８６－２３８８　［２］Ｈａｎｌｅｙ　Ｊ，Ｂｒａｎｆｏｒｄ　Ｉ，Ｇｕｇｎａｎｉ　ＨＣ，ｅｔ　ａｌ　Ｕｒｉｎａｒｙ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ａｎｄ　【４］　刘晓东，杜晓明，韩峰，等．临床药师在临床工作中担当的角色和作用Ｉ　Ｊ】．　中国医院药学杂志，２００８，２８（１２）：１０３０．　［５】　徐蓓，赵志刚．临床路径，药师作用不可或缺『Ｊ１ｌ药品评价，２０１０，７（１４）：２—５　美国ＦＤＡ批准２型糖尿病治疗新药利拉利汀　来源ＦＤＡ网站　发布时间：２０１　１年５月　美国ＦＤＡ２０１１ｉｆ－５月宣布批准德国勃林格殷格翰公司的利拉利汀（１ｉｎａｇｌｉｐｔｉｎ，商品名Ｔｒａｄｊｅｎｔａ）与体育　运动和饮食控制结合用于治疗成人２型糖尿病。　葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（ＧＩＰ）主要由存在于近端肠道的Ｋ细胞分泌。胰高血糖素样肽（ＧＬＰ一１）主要　由远端肠道的Ｌ细胞分泌。ＧＩＰ￣ＧＬＰ－１分泌后由二肽基肽酶－４（ＤＰＰ一４）快速降解而失去生物学效应。ＧＩＰ　可促进Ｄ细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素，即此种促进胰岛素释放的作用在血糖水平升高时非常明显，而　当血糖水平恢复正常时则消失。ＧＬＰ一１不仅可促进ｐ细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素，还可通过葡萄糖依赖　模式抑制ｃＬ细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝脏葡萄糖产生。在健康个体中，大约６０％－７０％餐后胰岛素分泌　反应（肠促胰岛效应）与ＧＬＰ一１ＳＨＧＩＰ￣Ｎ关。２型糖尿病患者肠促胰岛效应仍存在，但与健康个体相比显著减　低，尤其是ＧＬＰ一１的分泌水平显著下降。利拉利汀是一种二肽基肽酶一４（ＤＰＰ－４）抑制剂，可以阻断ＧＬＰ一１和　ＧＩＰ快速降解，升高了内源性肠促胰岛素的水平，充分发挥其在血糖调节中的有益作用。与磺脲类药物所　不同的是，ＤＰＰ一４抑制剂不仅能促进Ｉ］Ｎ胞释放胰岛素，而且能增加Ｄ细胞内胰岛素的合成，还具有抑制胰　高糖素分泌的作用，而且没有低血糖事件。　共有约３　８００名患者参与的八项临床试验证实，与安慰剂相比，利拉利汀无论是单药治疗，或与二甲　双胍、格列美脲、吡格列酮联合治疗，均能更好地控制血糖。但是利拉利汀与胰岛素联合治疗的效果目前　尚未得到评估。　与其他两个已上市的ＤＰＰ一４抑制剂——西格列汀￣ｐｓａｘａｇｌｉｐｔｉｎ的不同之处在于，利拉利汀不经过肾脏代　谢，这意味着该药特别适合用于肾脏受损的２型糖尿病患者。　ＦＤＡ同时指出，利拉利汀禁用于糖尿病酮症酸中毒患者。该药最常见的副作用包括上呼吸道感染、鼻　塞或流鼻涕、咽喉疼痛、肌肉疼痛、头痛等。　（张翼编译）　（上接第３９页）ｏｆ　ｓｔｒｏｋｅ　ａｎｄ　Ｅｍｂｏｌｉｓｍ　Ｔｒｉａｌ　ｉｎ　Ａｔｒｉａｌ　Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：Ｒａｔｉｏｎａｌｅ　ａｎｄ　ＤｅｓｉｇｎｏｆｔｈｅＲＯＣＫＥＴＡＦ　ｓｔｕｄｙ【Ｊ］．ＡｍＨｅａｒｔ　２０１０，１５９（３）：３４０－７．　ｆ２２】Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　Ｗ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉ０ｎ　２０１０　Ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ　Ｓｅｓｓｉｏｎｓ　ａｎｄ　Ａｍｅｉｒｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ：Ｒｅｎａｌ　Ｗｅｅｋ　２０１０：４３ｒｄ　Ａｎｎｕａｌ　Ｍｅｅｔｉｎｇ＆Ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ　ＦａｃｔｏｒＸａｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ｉｎｈｅａｌｔｈｙ　ｓｕｂｊｅｃｔｓｌＪ　　Ｊ＿ＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏ１．２００６，４６（５）：５４９－５８．　【２４］Ｗａｌｌｅｎｔｉｎ　Ｌ，Ｙｕｓｕｆ　Ｓ，Ｅｚｅｋｏｗｉｔｚ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｉｆｃａｃｙ　ｎｄ　ａｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｄａｂｉｇａ￣ａｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｗａｒｆａｒｉｎ　ａｔｄｉｆｅｒｅｎｔｌｅｖｅｌ　ｏｆｉｎｔｅｒｎ￣ｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ　ｒａｔｉｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｆｏｒ　ｓｔｒｏｋｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎ　ａｌｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｉｔｏｎ：ｎ　ａａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＲＥ－ＬＹ仃ｉａｌ　Ｌａｎｃｅｔ　Ｅｘｐｏｓｉｔｉｏｎ［Ｊ］　２０ｌｌ，．３６（１）：４６－７．　［２３］ＫｕｂｉｔｚａＤ，ＢｅｃｋａＭ，Ｚｕｅｈｌｓｄｏｒｆ　ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｆｏｏｄ，ａｎａｎｔａｃｉ，ｄｎｄｔａｈｅ１４２　ｎｔａａｇｏｎｉｓｔ　ｒａｎｉｉｆｄｉｎｅ　ｏｎｔｈｅ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎＯｆＢＡＹ　５９－７９３９　ｖａｒｏｘａｂａｎ），ａｎｏｒａｌ，ｄｉｒｅｃｔ　２０１０，３７６（９７４５）：９７５－８３．　【２５】何华，马长生．是什么阻碍了我们应用华法林叨中国医刊，２００８，４３（８）：４－５．　４２药品评价２０１１年第８卷第１４期