单 位： 项 目 姓 名 性别 出生年月 公民身份证号码 夫妇现有存活子女数（含收养等） 户口性质 婚姻婚姻变动 状况 年 月 本人信息 配偶信息 夫妇曾经 生育子女数 独生子女 办证时间 夫妇 曾经 生育 子女 情况 家庭地址 （门牌）单 位 审 议 意 见 男孩 女孩 男孩 女孩 序号 姓名 性别 出生年月 死亡年月 联系电话 是否亲生 经办人： 年 月 日 （盖章） 乡（镇、街道） 初审 意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 县级卫生 计生部门 审核意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 备 注 申请人签字： 填表人： 填表时间：
此表一式三份，卫计部门、人社部门、原单位各一份。
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