永康市第一人民医院复印病历授权委托书
Medical Services management office in the first people’s hospital of Yongkang
委托人（患者本人）： 性别： 年龄：
有效证件号码： 住址：
受托人姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址：
与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
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