水痘(varicella，chickenpox)是由水痘－带状疱疹病毒(VZV)所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和结痂为特征，本病90％以上发生于10岁以下儿童。热带、亚热带国家成年人患本病的概率较高于气候温和国家。 【病原学】
水痘－带状疱疹病毒属疱疹病毒，为双链的脱氧核糖核酸病毒。该病毒在外界环境中生活力很弱，不耐酸和热，能被乙醚灭活。该病毒在感染的细胞核内增殖，且仅对人有传染性，存在于患者疱疹的疱浆、血液和口腔分泌物中，传染性强，接种于人胚羊膜等组织培养，可产生特异性细胞病变，在细胞核内有嗜酸性包涵体形成。 【发病机制】
病毒增殖发生于病毒感染后2～4d的上呼吸道淋巴结管部位，随后在病毒感染的4～6d初次发生病毒血症：第2轮的病毒复制发生于机体的内脏器官，尤其在肝脏和脾脏，随后在病毒感染的14～16d再次发生病毒血症。这第2轮病毒血症的典型表现为病毒播散入毛细管内皮细胞及上皮。VZV感染生发层的细胞，引起胞内和胞间水肿，从而导致出现典型的小水疱。病毒糖蛋白共分5类(gpI、gplI、gplII、gpIV和gpV)，其中gpI、gpⅡ和gpIII抗体具有中和病毒作用。近年对其血清型亚型及其糖蛋白I、II、Ⅲ抗体有进一步的研究，有助于了解其免疫作用。 【临床表现】
1.潜伏期 10～24d，一般为13～17d。
2.前驱期 成人于皮疹出现前l～2d可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。小儿则无前驱期症状，皮疹和全身症状多同时出现。
3.发疹期 皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始为粉红色针帽大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为水疱，从斑疹→丘疹→水疱→结痂共4个阶段，短者仅6～8h。皮疹发展快是本病特征之一。水疱稍呈椭圆形，2～5mm大小，水疱基部有一圈红晕，疱疹之间皮肤正常，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很痒。水疱初呈清澈水珠状，以后稍浑浊，疱疹壁较薄易破。水痘皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成痂，经1～2周脱落。无继发感染者痂脱后不留瘢痕，痂才脱落时留有浅粉色凹陷，而后成为白色。因皮疹分批出现，故在病程中可见各种皮疹同时存在。口腔、咽部或外阴等也常见黏膜疹，早期为红色小丘疹，迅速变为水疱，随之破裂成小溃疡。有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。以上为典型水痘，皮疹不多，全身症状亦轻。重者皮疹密布全身甚至累及内脏(如肺部)，全身症状亦重，热度高，热程长。成人水痘常属重型。 4.不典型水痘 少见，可有以下类型：
(1)出血性、进行性(病程长达2周以上)和播散性水痘：主要见于应用糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的患者，疱疹内有血性渗出，或正常皮肤上有瘀点、瘀斑。
(2)先天性水痘综合征和新生儿水痘：如母亲于产前4d以内患水痘。新生儿出生后5～10d时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘综合征表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。 (3)大疱性水痘：疱疹融合成为大疱。皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘。
(4)原发性水痘性肺炎：患者多系成年人，原发性水痘性肺炎出现于病程第l～6d，病情轻重不一，轻者无明显症状；重者可有高热、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难及发绀等。胸部体征不明显，或者有少量干、湿啰音及哮鸣音，X线胸片可见双肺部弥漫性结节阴影，肺门及肺底处较显著。水痘肺炎的病理过程大体上与皮疹同步，常常随皮疹消退好转；也有少数重症水痘性肺炎患者临床症状消失后，X线胸片阴影仍可持续存在2～3个月方能消散。 (5)水痘性脑炎：较少见，患者在出疹后3～8d出现脑炎的症状，也有少数见于出疹前2周至出疹后3周。一般为5～7岁幼儿，男多于女。临床表现和脑脊液检查特点与其他病毒性脑炎相似。病后可有精神异常、智力迟钝及癫痫发作等后遗症。水痘脑炎病程为1～3周，病死率为5％～25％。 【实验室检查】
1.血常规 大多数正常，偶有白细胞轻度增加。 2.病原学检查
(1)取新鲜疱疹内液体做电镜检查，可见到疱疹病毒颗粒。能快速和天花病毒相鉴别。 (2)病毒分离，起病3d内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。 (3)血清学检测，常用补体结合试验。水痘患者于出疹后l～4d血清中即出现补体结合抗体，2～6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。亦可用间接荧光素标记抗体法检测。
(4)PCR方法检测鼻咽部分泌物、呼吸道上皮细胞和外周血白细胞VZV-DNA，为敏感和快速的早期诊断手段。 【诊断依据】
依据低热、头痛等前驱症状，皮损分批出现及向心性分布，黏膜亦可受累等特点，诊断即成立。一般病例的临床症状典型，诊断多无困难。必要时可做实验室检查。 【鉴别诊断】
重症患者及并发细菌感染时，需和下列疾病鉴别。
1.脓疱疮 好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初视为疱疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不见于黏膜处，多无全身症状。
2.丘疹性荨麻疹 系梭形水肿性红色丘疹，如花生米大小。中心有针尖或粟粒大小丘疱疹或水疱，触之较硬，甚痒。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔。
3.带状疱疹 疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线，局部有显著的灼痛。 4.天花 天花全身反应重，始即39～40℃高热，热度下降后发疹，皮损中央有明显的脐凹，皮疹呈离心分布。以头部、四肢等暴露部位为多，身体上部较下部为多，腋下及腰部皮疹稀少或者无疹，愈后遗留凹陷性瘢痕。 【治疗】
主要是对症处理。患者应隔离。患儿应早期隔离，直到全部皮疹结痂为止。与水痘接触过的儿童，应隔离观察3周。轻症者一般不需用药，加强护理即可。发热期应卧床休息，给予易消化的饮食和充足的水分。勤换衣被，保持皮肤清洁。
1.全身治疗 主要是加强护理，预防继发感染和并发症的发生。发热期应卧床休息，给予足够的营养支持与水分的供应。临床对症用药为主。热度高者可给予退热药；瘙痒较著者可口服抗组胺药物，亦可外用炉甘石洗剂止痒。水疱破溃者可涂以2％甲紫液，有继发感染时，可外涂1％新霉素软膏，或莫匹罗星霜，若有弥漫性脓疱病、疏松结缔组织炎或急性淋巴结炎等并发症时，则需投用广谱抗生素。重症患者，可肌注丙种球蛋白。一般情况下，水痘患者禁用糖皮质激素，以防止水痘泛发和加重：但对水痘所致的重症喉炎、水痘肺炎、水痘脑炎等危重型患者等，可考虑在强效抗病毒药物应用的同时，酌情适量加用。
对免疫低下的播散性水痘患者、新生儿水痘或水痘性肺炎、脑炎等严重病例，应及早采用抗病毒药物治疗。可用Ara-A 10～15mg/(kg·8d)，静脉滴注，或ACV 5～10mg／kg，1次／8h，静脉注射，疗程7～10d，或加用α-干扰素，100万～300万U肌注，1次，d；以抑制病毒复制，防止病毒扩散，促进皮损愈合，加速病情恢复，降低病死率。对新生儿水痘肺炎，应首选ACV治疗。 2.中医中药
(1)银翘散加减：金银花30g，连翘30g，桔梗18g，薄荷18g，竹叶12g，荆芥穗12g，牛蒡子18g，大青叶12g，紫花地丁12g，生甘草15g。水煎服。
(2)清营汤加减：犀角(代)9g，生地黄15g，苦参9g，竹叶心3g，金银花9g，连翘6g，黄连4.5g，丹参6g，麦冬9g，黄芩12g，苦参15g，紫花地丁15g。水煎服。热重者可用羚羊角粉0.5～1g冲服。
(3)龙胆泻肝丸(或汤)：疗效较肯定，成人每次9g，3次／d，儿童剂量酌减。 【预防】
1.隔离 应呼吸道隔离至全部疱疹干燥结痂或出疹后7d为止。在集体机构中。对接触患者的易患者应留验3周(可自接触后第11天起观察)。被患者呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、被服和用具，应利用通风、紫外线照射、曝晒、煮沸等方法消毒。
2.被动免疫 在接触后72h内用高效价水痘－带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)5ml肌内注射，对水痘有预防效果。
3.主动免疫 近年来试用水痘－带状疱疹灭活疫苗和减毒活疫苗。有一定的预防效果，保护力可持续10年以上。主要用于水痘高危易患者。 参 考 文 献
[1]张银芳，杨彩凤.病毒唑外用治疗水痘的疗效观察[J].山西临床医药杂志，2001，10(5)：350. [2]李敏.阿昔洛韦软膏局部涂擦治疗水痘疗效观察[J].实用医技杂志，2004，11(5)：813.
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