24小时内入出院记录书写要求与示例

24小时内入出院记录书写要求与示例

一、书写要求

住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。

内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。

二、示例

24小时内入出院记录

姓名：××× 家庭地址：西藏拉萨市××县××乡

性别：男 职业：农民

年龄：68岁 病情陈述者：本人陈述

民族：藏 可靠程度：可靠

籍贯：西藏××× 入院日期：2007年10月5日11：30

婚姻：已婚 记录日期：2007年10月5日16：00

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主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。

入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。腹部叩之呈鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛，肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短绌脉，无股动脉及肱动脉枪击音，无毛细血管异常波动。生理反射存在，未引出病理反射。

实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：窦性心动过速。

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入院诊断：

1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿

2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级

诊疗经过：青霉素240万U，静脉滴注，每6小时静注1次；氧氟沙星200mg／日；急支糖浆、

氨茶碱控释片、镇咳、祛痰、止喘，硝苯地平扩冠等综合处理。患者感症状稍减轻，精神及饮食好转，生命体征平稳。患者再三要求回内地进一步治疗，劝解无效。出院时体温35.4℃，脉搏90次／分，呼吸20次/分，血压18.4/8.8kPa（138／66mmHg），心肺体征与入院时比较无明显变化。

出院诊断：

1.慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿

2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级

出院医嘱：继续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改善功能等，必要时再次住院治疗。

医师：刘××

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24小时内入院死亡记录书写要求与示例

一、书写要求

入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时问、诊治经过(抢救经过)、死亡时间(具体到时、分)、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。

二、示例

24小时内入院死亡记录

姓名：××× 家庭地址：西藏拉萨市××县××乡

性别：男 职业：退休干部

年龄：68岁 病情陈述者：患者本人陈述

民族：藏 可靠程度：可靠

籍贯：西藏××× 入院日期：2002年10月6日10：00

婚姻：已婚 记录日期：2002年10月7日5：30

主诉：发作性胸骨后闷痛5年余，加重4小时。

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入院情况：患者于2002年10月6日11：00时急诊入院，lO月7日5时抢救无效死亡。患者于5年前时感劳累后心前区及胸骨后闷痛，伴心悸、气短，曾就医诊断为“冠心病，心绞痛”。入院前4小时前在晨练中突感剧烈心前区疼痛，呈持续性压痛，向左肩放射，伴气急、大汗、恶心、呕吐，遂来我院经急诊科送人病房。

入院时查体：T 36.5℃，P 108次/分，R 34次／分，BP 10.6／6.7kPa（80／50mmHg）。急性痛苦面容，端坐体位，神清合作，口唇轻度紫绀，头颈部无其他异常。双肺呼吸动度一致，呼吸音明显增粗，双肺底可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界略向左扩大，心率108次／min，律不齐，可闻及早搏15～20次／分，心尖区第一音明显减弱，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无压痛，肝脾未扪及，其它检查无异常。

实验室检查：血常规：Hb 162g／L，WBC 12.4×109/L；N 0.89,L 0.11。心电图：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏。

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏

2.心脏室壁瘤破裂

诊疗经过：人院后即刻予以抢救，措施如下：

① 持续低流量吸氧；

② 持续心电监护；

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③ 绝对卧床休息；

④ 硝酸甘油10～100ug/分持续扩冠治疗；

⑤ 利多卡因抗心律失常治疗；

⑥ 多巴胺等升压治疗。

经过以上处治，患者病情一度平稳，胸痛缓解，心悸、气短症状减轻，心率92次／分，心电监护示窦性心律，早搏消失，无新出现的心律失常。血压恢复至96／72mmHg。听诊双肺底啰音明显减少。于10月7日4时30分患者突然出现意识丧失，呼吸停止，心电监护提示为窦性心动过缓－结性心律－心电波消失。立即行心包穿刺抽出心包积血，并补充血容量等措施，至5时无效而终止抢救。

死亡时间：2002年10月7日5：00。

死亡原因：心脏室壁瘤破裂。

死亡诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏

2.心脏室壁瘤破裂

王××

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