附表1企业用表
建筑施工项目安全生产标准化（月）自评情况汇总表
工程项目名称：自评机构检查时间年月日
项目名称及分值 结构 类型 物料提升 总计得施工用文明施脚手架基坑工模板支高处作机与施工 分（满分安全管电（满（满分工（满分（满分程（满分架（满分业（满分升降机100分） 理分1010分） 15分） 10分） 10分） 10分） 10分） （满 分） 分10分） 建筑 面积 （㎡） 塔重起装（10 8623.44 框架 结构 见： 用章 施工总承包单位项目负责人：日期： 监理单位监督检查意见 施工总承包建设单位项目负责人：时间： 总监理工程师：日期： 注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。 附表2企业用表 建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度（第季度）检查表 工程项目名称：建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月日 总体评项目安安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位价（满全生产施工 分100结构 标准化安全管文明施脚手架基坑工模板支高处作施工用升降 分） 类型 自评机理（满分工（满分（满分程（满分架（满分业（满分电（满分机（满） 构自评10分） 15分） 10分） 10分） 10分） 10分） 10分） 分10情况 分） 框架 44 结构
精心整理 项目经理：建筑施工企业（公章或专用章）时间： 注：1、本表由施工企业填写； 2、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行监督评分；
3、对于企业检查时评定等级为不合格的，必须限期整改合格，本表后应附详细整改记录。
附表3企业用表
建筑施工安全生产标准化
项目自评汇总表
项目名称： 项目地点： 申请单位： 提交日期：年月日 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 项目名称 施工许可证 号码 结构类型 开工日期 工程规模 建设单位 施工单位 资质等级 施工单位 法人代表
竣工日期 工程造价 安全生产许可证书号码 联系电话 项目负责人 资格证书 号码 岗位证书 号码 联系电话 联系电话 资质等级 资格证书 号码 4 联系电话 项目专职 安全员 监理单位 总监理 工程师 专业分包 单位一 专业分包 单位二 项目负责人 项目负责人 ...... ...... ...... 年 月 ...... 1 2 82 3 82.5 4 78 5 82 6 82 优 78 7 84 8 79 9 78 10 82 11 80 12 79.5 2016 78.5 项目每月评定 自评情况 等级 合格 优 优 合格 优 优 合格 合格 优 合格 合格 76 2017 82 82.5 80 81.75 82 评定 合格 优 等级 优 合格 优 合格 合格 项目安全生产重大危险源管理情况 本工程深基坑工程、高大模板工程为重大危险源管理项目，根据《关于进一步加强建筑施工安全生产重大危险源管理的通知》（桂建管[2014]34号）要求进行管理，未发生任何质量安全事故。
施工企业我企业根据建筑施工安全生产标准相关文件精神，执行建筑施工安全生定期监督产标准化管理，公司实行年检、季度检、月检、周检管理，通过定期监检查情况 督检查，保证了工程安全目标。 项目施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门奖惩情况 项目施工期间被实施安全生产动态扣分情况（施工单位及人员） 无 无 项目施工期间发生无 安全责任事故情况 本项目依据《建筑企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010)及项目 自评 结果 年月日 《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，平均得分值（80.51）分，评定等级为：合格。 （公章）
监理 单位 意见 建设 单位 意见 年月日 年月日 （公章） （公章） 注：1、本表由项目施工总承包单位填写； 2、表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等证明材料； 3、奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等； 4、施工单位应如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构撤销原考评结果，直接评定为不合格； 5、本表一式两份：施工单位、负责考评的安全监督机构各一份； 6、每一栏如填写不下可另附页。 附表4 福建省建筑施工安全生产标准化 项目考评申请表 项目名称：
项目地点：
自评单位：(盖章)
提交日期：年月日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅
（可另附页） 项目每月自评情况 项目负责人（签章）：项目部章： 年月日 企业法人（签章）：企业公章： 企业定期 监督检查 情况 年月日 施工期间因项目部章：企业公章： 安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况 施工期间发项目考评负责人（签章）：盖章： 生安全责任事故情况 年月日 年月日年月日
项目考评主负责人（签章）：盖章： 年月日 体意见 注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表5 建筑施工安全生产标准化 项目考评结果公示书 （编号：） （责任单位）： 你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 专业分包单位一 专业分包单位二 专业分包单位三 项目负责人 项目经理 总监理 工程师 项目负责人 项目负责人 项目负责人 不合格理由：
考评单位（公章）：年月日
注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
附表6
建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书 （编号：） （责任单位）： 你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为：。 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 专业分包单位一 专业分包单位二 专业分包单位三 项目负责人 项目经理 总监理 工程师 项目负责人 项目负责人 项目负责人 不合格理由：
考评（核实、复核）单位（公章）：年月日
注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。
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