科室床号姓名住院号 开始 日护理问题 期 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 1、生活自理 1、病人卧床 1、协助病人完成自理活 缺陷：与偏 期间清洁、 舒适，生活 需要得到满 足 动，鼓励病人寻求帮助。 瘫、意识障 2、将病人经常使用的物 碍、认知障 品放在易拿取的地方，方 碍有关 便病人随时取用。 2、病人能进 3、信号灯放在病人易拿 行自理活 取的地方，听到铃声立即 动：如梳 给予答复。 头、洗脸、 4、恢复期鼓励病人独立 入厕、穿衣 完成生活自理活动，以增 等。 进病人自我照顾能力和信 3、病人恢复 心。 到原来的日 5、卧床期间协助病人完 常生活自理 成生活护理。 水平。 协助病人洗脸、刷牙、漱 口、梳头等。洗澡时需要 家属陪护在旁，防止跌 倒，给予适当的帮助。 6、鼓励病人用健侧手进 食。吞咽困难的病人给予 鼻饲流质饮食，每天口腔 护理二次。 2、清理呼吸 道病人呼吸道 1、 保持室内空气新鲜， 无效：与 肺部通畅，能有 感染， 分泌物效咳出痰液 过 多、咳嗽无 力、意识障 碍有关 3、 保持呼吸道通畅，平 卧头侧位或侧卧位。鼓励 病人咳嗽，指导病人有效 的排痰方法，必要时给予 负压吸痰。 4、 指导与协助病人翻 身、拍背，拍背时要由下 向上，由外向内。 5、 每天通风2次，每次 15-30分钟，冬天注意保 暖。 2、 保持室温在18-22 度，湿度50%-70% 遵医嘱使按时用抗生 素，注意观祭药物疗效及 副作用。 6、遵医嘱给予超声雾化 吸入，达到稀释痰液消炎 的目的。 科室床号姓名住院号
开始 日期 护理问题 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 3、躯体活动 1、病人卧床 1、准确评估患肢的活动 障碍：与偏 期间生活需 要得到满 足。 能力，与病人共同制定护 瘫，一侧肢 理计划。 体运动丧失 2、将患肢置于功能位， 有关。 2、病人在帮 防止足下垂、爪形手等后 助下可以进 遗症。 行活动。 3、鼓励病人积极锻炼患 3、病人能够 肢，对所取得的成绩给予 达到最佳的 表扬和肯定。 自理水平。 4、及时协助和督促病人 进行功能锻炼。根据病情 在床上被动运动-床上主 动活动床边活动下床 TT 活动。 5、 教会病人家属进行锻 炼的方法。活动时需有人 陪伴，防止受伤。 6、 鼓励病人进行生活自 理活动，以达到回归社会 和家庭的需要。 4、语言沟通 障1、 病人能碍：与失 语症、与 工作人员进 1、 关心、体贴，尊重病 意识 改变、气行有效沟通 管 切开等有关 2、 人，避免挫伤其自尊心， 鼓病人能励病人大声说话。 够 采取各种沟 2、 指导病人运用肢体语 通方式表达 自言和手势语言等多种沟通 方己的需 要。 式，达到有效表达自己 需要的目的。 3、 对病人进行语言康复 训练，利用图片、字画等 按照字-词-语段的顺 序，循序渐进，教病人学 说话。 4、 多与病人交流，鼓励 病人多参与家属及朋友之 间的交谈，树立战胜疾病 信心。 5、焦虑：与 1、 健康状况改 病人焦虑 程度减轻或 1、 评估病人的焦虑程 度。耐心解释病情，使之 消变、环境改 变、者消失。 经济负 担等有2、 关。 积极配合 治疗。 病人能除紧张心理，够 米取应对焦 2、 主动向病人介绍病室 虑的措施。 环境及病友；消除由于环 境所造成的紧张感。 3、 建立良好的护患关 系，关心安慰病人，了解 病人的需求，满足病人的 需要。 4、 指导病人采取放松疗 法：如深呼吸、全身肌肉 放松、听音乐等。 5、 必要时遵医嘱使用抗 焦虑药 6、便秘：与 卧床休息， 活动量减少 及不习惯床 上排便有关 1、 排 病人能1、 增加病人食物中的纤 维素含量，介绍含纤维素 多的食物种类，如带皮的 新鲜病人能水果和各种蔬菜（芹 菜、韭出成形软 便。 2、 在 护士的帮助 菜等），促进肠蠕 动，维持下排便。 正常的肠道活 动。 2、 开始食用粗纤维食物 时应从少到多，逐渐增 量，以免对肠道刺激而引 起腹泻或肠梗阻。 3、 ？给予充分的液体：？ 根据病情，每天饮水1500 s 2000ml。 4、 排便时不要太用力， 可在排便用力时呼气，以 预防生命体征变化。 5、 不习惯床上排便者， 应向其解释病情及需要在 床上排便的理由，在病人 排便时用屏风遮挡，信号 灯放在伸手易拿到的地 方，然后医护人员离开， 以免干扰病人。 5、 鼓励病人养成定时排 便的习惯。每天顺肠蠕动 方向按摩腹部数次，以增 加肠蠕动，促进排便。 6、 非急性期病人，在病 情允许的范围内适当增加 活动量。 7、 遵医嘱给予大便软化 剂或缓泻剂，必要时灌 肠。 7吞咽困 难：1、 病人能1， 评估病人吞咽困难 的程度。 与病变 累及吞够 摄取足够的 咽迷 走神经有 营养。 关。 2、 病人进2， 向病人解释吞咽困 难的原因 食 顺畅，未发 3， 必要时予以留置胃 生呛咳、误 吸等。 管，向病人说明插鼻 饲管的目的和意义， 以取得病人的合作。 4， 与病人及家属讨论 饮食的种类，合理拾 配 饮食结构，高蛋 白，高维生素，高热 量的流质或半流质饮 食，进食时取半坐卧 位，进食宜慢，少量 多餐，防呛咳。 5， 指导病人做吞咽功 能训练，每月更换鼻 饲管时，检查吞咽功 能恢复情况，若功能 恢复良好，饮水无呛 咳，无噎食，即予拔 管。 科室床号姓名住院号 开始 日护理问题 期 护理目标 护理措施 签名 停止 日期 签名 8有发生压 病人皮肤完 整、无破损 1、每2小时给病人翻身 疮的可能； 一次，翻身时避免拖、 与肢体瘫 拉、推等动作，防止擦伤 痪、长期卧 皮肤。 床、营养不 2、必要时给患者卧气垫 良等有关。 床，认真交接患者皮肤情 况。 3、 保持床单位清洁、干 燥、平整。及时更换尿湿 的床单和衣裤。 4、 注意合理饮食，加强 营养。 9、有受伤的 危病人安全， 无险：与肢 体活坠床、跌 动障 碍、意识倒等外伤发 障 碍有关。 生。 坠床、防跌倒等防范措 施宣教。 2、 病人入厕或外出时有 人陪伴，防止跌倒的发 生。 3、 意识障碍者加床栏， 防止坠床。躁动者适当约 束。慎用热水袋，防止烫 伤。 4、 进行肢体功能锻炼 时，注意克服急于求成心 理，做到运动适度，方法 得当。 1、 正确评估患者的危险 因素，对病人及家属做好 防 10、有误吸 病人住院期 间1、 评估患者吞咽功能， 的危险：与 意无误吸发 生 能否经口进食，饮水有无 呛识障碍、 吞咽 咳等。 2、 进食时抬高床头30° 功能障 碍、鼻饲等 有关 -60 °。进食后抬高床头 30分钟防止食物返流。 3、 指导病人缓慢进食， 宜给予糊状食物，健侧喂 入。 4、 不能吞咽的病人，给 予鼻饲流质饮食，加强留 置胃管的护理。 11、潜在并 病人住院期 1、 协助病人每2小时翻 身、拍背一次。指导患者 深呼吸及有效咳嗽。 2、 气管切开患者注意无 菌操作。及时吸出呼吸道 分泌物。 3、 遵医嘱给予雾化吸 发症-肺部感 间无肺部感 染：与气管 切染发生 开、长期 卧床、不能 有效咳嗽有 关 入，每天2次。 12、潜在并 病人住院期 1、 向病人/家属解释泌尿 系感染的危险因素及预防 措施 2、 会阴护理每天2次， 严密观察小便颜色、性质 和量，发现异常及时处 理。 3、 保持导尿管通畅并妥 发症-泌尿系 间无泌尿系 感染：与留 置导尿有关 感染发生 善固定，指导间隙性夹闭 导尿管。 4、 指导病人多喝水或鼻 饲温开水，达到冲洗尿道 的目的 5、 遵医嘱定时留取小便 常规 病人未发生 13、有发生 口腔感染 口腔感染的 危1、 向病人/家属解释口腔 感染的危险因素及预防措 施 2、 口腔护理每天2-3 次，险：与鼻 饲、严密观察口腔情况， 发现异进食 少、绝对常及时处理 卧 床不能刷牙 有关 14、有发生 1、 病人不1、 向病人/家属解释发生 废用综合症的危险因素及 防治废用综合症 的发 危险：与 肢体生足下垂、 关措施 瘫痪有 关 节僵硬、 肌肉2、 向病人家属说明功能 锻萎缩。 炼的重要性，使病人家 属树2、 病人/家 立信心，积极参与功 能锻炼 属能掌握功 能3、 与病人家属共同讨论 制训练技巧 定功能锻炼计划 3、 病人/家 （1）发病1-2周内练习床 属能积极参 与 的训练 上坐起，并对患肢进行按 摩及被动活动 (2) 1-2周后患肢进行主 动活动及被动活动，练习 行走和持物等活动 (3) 训练日常生活自理能 力
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