一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、
年龄、专业履历。
申请人名称：
注册地址：
电话：
法人代表：
法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师
二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率
城南片区近年来随着开放和经济的发展， 外来人口的增加和人口
流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。
三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析
近年来，该片区经济势头发展强硬， 周边地区新建的居民小区不
断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势， 相对而言医疗
资源出现紧缺现象。 目前距离本地址 500 米内无其他医疗机构， 牙科
科诊所的设立将发挥很好的作用。
四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径
拟设置医疗机构名称： 诊所
拟设置医疗机构地址：
功能、任务：为该地区的居民及流动人群提口腔科的基本医疗服
务。
服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动
1
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人口为主要服务对象。
五、服务方式时间诊疗科目服务方式：
诊所服务时间：上午 8 点-下午 6 点，节假日照常诊所诊疗科目：
六、组织机构、人员配备：
依据配备口腔医师 1 人，并聘用护士 1 人，总人数 2 人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。
七、医疗仪器、设备配备：
依据根据临床需要，拟配备诊桌、综合治疗机 2 台，听诊器、血
压计、体温表、紫外线消毒灯、污物桶，口腔科手术套包及常用器械高压灭菌设备。
八、与其他医疗机构的关系和影响设置
该地区内居民和流动人员多， 对健康的需求日益增长， 距离本地
址 500 米内无其他医疗机构， 不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。
九、污水、污物、粪便处理方案：
1、对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排
放制度，消除污水公害。
2、对诊所的物主要有医疗垃圾，医用废弃物，（一次性用品。
敷料等），采取分类收集，分类处理的方法：
（ 1）设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
（ 2）一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
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（ 3）生活垃圾经处理后，送到坏卫部门统一指定的地方集中处
理。
（ 4）粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。十、通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯：
采用有线电话及移动通讯， 便于患者联系沟通。 同时设置咨询电
话。
供电：向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和
照明用电的需要，并留有余地的用量。
供水：向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求
消防：按医疗的要求设置， 在诊所内设置手持式灭火器及楼层供
水用消防栓。
十一、资金来源、投资方式 、投资总额、注册资金（资本）
资金来源投资方式资金金额注册资金， 资金由本人自行出资， 以
现金方式投入，投资人民币 万元整，注册资金 万元整。
十二、依据投资：拟设医疗机构的投资预算
前期投入：房屋租金 元，装修 万
设备投资：
①
②
③
各种器械 元。
申请人：
年 月 日
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