隐蔽工程验收申请表(新)

隐蔽工程验收申请表

（SG14[2011]隐蔽 号）

合同名称：河北建设管理项目）土建施工SG14标（石家庄市区段） 合同编号:NSBD-ZG/SG2010-14 致：天津市冀水工程咨询中心南水北调中线漳古段JL10标监理部 △右坡（225+966） ～（226+060） 复合土工膜铺设隐蔽工程已按合同要求完成施工，经自检合格，该隐蔽单元工程自评等级优良，报请贵方核验。 附： 1、△右坡（225+966） ～（226+060）复合土工膜铺设重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 中铁十九局集团有限公司 承 包 人：南水北调中线漳古段SG14标施工项目部 南水北调中线一期工程总干渠漳河北至古运河南（委托

项目经理： 日 期： 年 月 日 核验意见： □ 同意 年 月 日组织参建各方进行验收。 □ 按下列要求提供补充材料、证明文件或重做、补做检验后重新申请。 监理机构：天 津 市 冀 水 工 程 咨 询 中心 南水北调中线漳古段JL10标监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日

南水北调中线干线工程渠道工程

隐 蔽 工 程 验 收 表

单位工程 名称及编码 申请开工 工程（工序） 工程地质 验 收 内 容 工程 测量 质量 检验 隐蔽工程 名称及部位 施工时段 南水北调中线京石段应急供水工程渠道项目

合同名称：（S16）标段施工[桩号299＋530～303＋588.025] 合同编号:NSBD-JS/SG2005-16

验收组意见 参验单位 建设单位 质量监督单位 监理机构 施工单位 参验人 日期