编号
专业技术资格考核认定表
姓 名 学 科 （ 专 业 ） 申报考核认定资格 专业 资格 单 位 市 县(主管部门） 联 系 电 话
填表时间： 年 月 日
江 西 省 人 事 厅 制
填 表 说 明
1、本表适用于专业技术人员考核认定专业技术资格之用。
2、本表采取打印或钢笔、圆珠笔填写，内容要具体、真实、字迹端正清楚。
3、申请人所在单位人事部门，应负责核实申请人所填写的内容，确保材料真实可靠。
4、此表填报一式一份，存入个人档案。
（一）专业技术资格基本情况 姓 名 参加工作 时 间 身份证号码 学历情况 毕（肄、结）业学校 性别 身体 状况 毕业 时间 专业 学制 学位 出生年月 第一学历 最高学历 现任专业技术资格(名称)及取得时间 现任专业技术职务(名称)及累计聘任时间 申报何专业技术资格 现从事何种专业技术工作 主要专业技术工作经历（含学习经历） 起止时间 本人档案存放单位 单位 职务 单位人事部门电话 从事何专业技术工作 证明人 （二）毕业证书（学位证书）
（复印件） 单位审核人签名： 需要说明事项，请在本栏内填写。 备 注 单位审核人签名：
（三）个人专业技术工作小结
（含论文论著发表、课题及获奖情况） 签 名： 年 月 日
（四）工作业绩成果证明材料
（复印件） 单位审核人签名： 需要说明事项，请在本栏内填写。 备 注 单位审核人签名：
（五）任现职以来的考核情况 任职 时间 考核 等级 前3个月 前1年 前2年 前3年 前4年 单位审核人签名： （公章） 单位负责人签名： 年 月 日 （六）工作质量与职业道德评估情况 （公章） 单位负责人： 年 月 日
单位考核 评议意见 （公章） 负责人签名: 年 月 日 单位主管 部门审查 推荐意见 （公章） 负责人签名: 年 月 日 县(市)人 事(职称) 部门认定意见 （公章） 负责人签名: 年 月 日 设区市人事职称部门或省直主管部门、省直单位人事职称机构认定意见 （公章） 负责人签名: 年 月 日
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