公路工程监理使用表格
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目 录
1
、
总
体
施
工
组
织
设
计
报
表················································A-10
2、分项（分部、单位）工程开工申请批单··································A-11 3
、
施
工
放
样
报
单························································A-12 4
、
原
材
料
报
单··························································A-13 5
、
分
项
工
程
施
工
主
要
人
员
报
单············································A-14 6
、
进
场
设
备
报
单························································A-15 7
、
施
工
方
案
与
主
要
工
艺
报
表··············································A-16
8、专项安全、文明（环保）施工方案报单··································A-17 9
、
检
验
申
请
批
单························································A-18 10
、
工
序
检
查
报
单·······················································A-19 11
、
下
承
层
检
验申请批2 / 42
审
复验
验
验
验
审
批复
验
复
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单·················································A-20 12
、
混
凝
土
浇
筑
申
请
报
告
单·················································A-21 13
、
施
工
单
位
月
工
作
计
划
报
告
单·············································A-22 14
、
施
工
单
位
每
周
工
作
计
划·················································A-23 15
、
监
理
巡
视
记
录························································A-24 16
、
监
理
旁
站
记
录·························································A-25 17
、
监
理
日
志·····························································A-26 18
、
监
理
日
巡
视
、
旁
站
、
抽
捡
安
排
表·········································A-27 19
、
工
地
会
议
记
要·························································A-28 20
、
监
理
指
令·····························································A-29 21
、
工
程
暂
时
停
工
指
令·····················································A-30 22
、
复
工
申
请·····························································A-31
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23、复工指
令·····························································A-32 24
、
施
工
日
志·····························································A-33 25
、
工
程
质
量
（
安
全
）
事
故
处
理
报
告
单·······································A-34 26
、
中
间
交
工
证
书·························································A-35 27、公路工程（ 施工段）交工验收证书··································A-36 28
、
工
程
缺
陷
责
任
期
终
止
证
书···············································A-37
总体施工组织设计报审表
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-10-□□□-□□□□
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致 （驻地监理工程师） ： （总监理工程师） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计与附件，请予审查和批准。 附件： 施工组织设计 施工单位签字： 日期： 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 5 / 42
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总监理工程师意见： 总监理工程师签字： 日期：
分项（分部、单位）工程开工申请批复单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-11-□□□-□□□□ 6 / 42
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致监理工程师： 根工据合同要程求，我们（已经准备好 桩号 ）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程现场负责人： 附件：1、施工测量放线报验单 2、工程原材料报验单 3、混合料配合比批复文件（通用函件） 4、施工组织与人员报验单 5、 进场设备报验单 6、施工方案与主要工艺报审表 施工单位签字： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师签字： 日期： 7 / 42
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驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 总监理工程师意见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏） 总监理工程师签字： 日期：
施 工 放 样 报 验 单 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-12-□□□-□□□□ 致测量监理工程师： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。 施日期： 桩号或位置 工单位签字： 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 8 / 42
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附件：测量与放样资料 测量监理工程师意见： 测量监理工程师签字： 日期：
原 材 料 报 验 单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-13-□□□-□□□□ 致试验监理工程师： 下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。 附件：1、材料出厂质量保证书【 】 2、材料自检试验报告【 】 施工单位签字： 日期： 9 / 42
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材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（使用在何工程或部位）本批材料数量 试样来源 施工 取样地点、日期 单位 操作人 试验 试验日期、试验结果 致（施工单位） ： 经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告〖 〗）表明，这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以/ 不可以进场。 你单位这些材料试验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗合同技术规范要求，可以/ 不可以在上述工程部位上使用。 试验监理工程师签字： 日 期： 分项工程施工主要人员报验单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-14-□□□-□□□□ 致（专业监理工程师） ： 下列人员已按要求进场，请予以审查。 施工单位签字 ： 日 期： 姓名 拟承担岗位 职称 10 / 42
工作年限 备注 公路工程监理使用表格
监理意见： 专业监理工程师签字： 日期： 进场设备报验单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-15-□□□-□□□□
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致（专业监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 施工单位签字 ： 日 期： 序设备名称 号 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 致（施工单位）： 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由施工单位更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由施工单位补充的设备） 请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 专业监理工程师签字： 日 期：
施工方案与主要工艺报审表
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施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-16-□□□-□□□□ 致（总监理工程师）： 现报上 工程（桩号 ）的施工方案与主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。 附件：施工方案与主要工艺说明和图表。 施工单位签字： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理监理工程师签字： 日 期： 13 / 42
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总监理工程师审查意见： 总监理工程师签字： 日 期： 专项安全、文明（环保）施工方案报批单 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-17-□□□-□□□□
致总监理工程师： 由我项目部承担施工的 的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。 附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施 施日期： 初审意见： 工单位签字： 专业监理工程师签字： 日期： 14 / 42
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审查意见： 驻地监理工程师签字： 日期： 审批意见： 总监理工程师签字： 日期： 15 / 42
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检 验 申 请 批 复 单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-18-□□□-□□□□ 工程名称 工程地点与桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 施工单位递交日期、时间和签字： 驻地办收到日期、时间和签字： 现场监理人员评论和签字： 本项目可以继续进行： 质量证明附件： 监理工程师签字： 时施工单位收到日期、时间和签字： 间： 16 / 42
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工 序 检 查 报 验 单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-19-□□□-□□□□ 致 驻地办： 我部已完成 （工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行 （下一道工序）施工。 附件：（检查资料等） 施工单位(签字)： 质检工程师： 日期： 年 月 日 测量监理工程师检查意见： 测量监理工程师： 日期： 年 月 日 材料监理工程师检查意见： 材料监理工程师： 日期： 年 月 日 17 / 42
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现场监理工程师检查意见： 现场监理工程师： 日期： 年 月 日 下 承 层 检 验 申 请 批 复 单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-20-□□□-□□□□ 工 程 名 申请检验桩 右列处理工作已完成者画“√” 检测内容 1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层）；3、透层、下封层或桥面粘层损坏处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；5、裂缝位置桩号与处理措施。 现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工 要求到现场检验时间： 施工单位递交日期、时间和签字： 驻地办收到日期、时间和签字： 现场监理人员评论和签字： 18 / 42
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本项目可以继续进行 质量证明附件： 监理工程师签字： 时间： 施工单位收到日期、日期和签字： 混凝土浇筑申请报告单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-21-□□□-□□□□ 工程名称 混凝土标申请日期 图 纸 号 材料名称 细 集 料 粗 集 料 水 泥 外 加 剂 水 机具设备与数量 机具设备备用量 主 要 技 工 混凝水 每立方米混凝土中各材料用量（kg）19 / 42
桩号与部位 工程数量 预计浇筑时 存放点料场号 含水量 批准文号 — 坍落单位龄期 强度公路工程监理使用表格
土 配合 灰 比 水 泥 细 集 粗 集 水 外 加 度 (mm) 体积重 (d) (Mpa) 施工配合比（kg/m3）水灰比 振捣方式 监理意见： 水泥：砂：碎石：水：外加剂= ： ： ： ： 坍落度 拌合方式 专业监理工程师签字： 日期： 施工单位月工作计划报告单
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-22-□□□-□□□□
工作计划日期： 施工单位日期： 时间： 签名： 递交 总监办签日期： 时间： 签名： 收 开始 完成 计划施工项目 时间 时间 桩号 部位 20 / 42
技术人员 质检 试验 测量 公路工程监理使用表格
监理意见： 总监理工程师签字： 日期：
施工单位每周工作计划
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-23-□□□-□□□□
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施工单位递交日期： 监理收到日期： 工作计划日期： 签字： 计划施工项目 施 工 项 目 说 明 桩位 签字： 申请监理安排 检查 试验 部位 日期 测量 监理工程师意见： 监理工程师签字： 日期： 监 理 巡 视 记 录
施工单位： 合同号： 施工段
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号：
监理单位： 编号：A-24-□□□-□□□□
施工单位 巡视监理 起始时间 巡视范围、主 合 同 号 日 期 终止时间 要部位、工序 施工单位主要 施工项目、人 员到位、工艺 合规性简述 巡视人主要巡 视数据记录 23 / 42
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巡视人发现 的问题与 处 理情况简述 24 / 42
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监 理 旁 站 记 录
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-25-□□□-□□□□
施工单位 旁站监理 到场时间 质检人员 天 气 旁站工序或主 合 同 号 日 期 离场时间 部位或桩 施工过程 简述 监理工作 简述 主要数据 记录 25 / 42
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发现问题与 处理结果 监 理 日 志
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-26-□□□-□□□□
监理机构 记 录 人 审 核 人 天 气 合 同 号 日 期 日 期 各合同段主要 施工项目简述 监理机构主要 工作简述（审 26 / 42
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就有关问题与 建设单位、施
工单位等监理日巡视、旁站、抽捡安排表
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-27-□□□-□□□□ 施工单位 合 同 号 监理人员 时间 计划施工项目 桩号 部位 检查 试验检测 测量 27 / 42
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抄送：总监办
工 地 会 议 记 要
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-28-□□□-□□□□ 时 间： 地 点： 主持人： 主 题： 参 加 者 监 理 人 员 施 工 单 位 其 它 人 员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 28 / 42
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抄送： 业日期： 总日期： 施日期： 工监主： 办： 单位： 监 理 指 令
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-29-□□□-□□□□
施工单位 监理单位 签 发 人 合 同 号 监理机构 日 期 致 （简述指令依据、施工单位不符合规定的事实与整改要求等） 29 / 42
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请于 年 月 日前回复 抄报（送） 施工单位日期： 时间： 签名： 签收
工 程 暂 时 停 工 指 令
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-30-□□□-□□□□ 停工依据： 停工范围： 30 / 42
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停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 驻地监理工程师签字： 日期： 总监理工程师签字： 日期： 施工单位签字： 日期： 31 / 42
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复 工 申 请
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-31-□□□-□□□□ 施工单位 监理单位接收人 抄报 停工令编号 申请日期 接收日期 抄送 申请复工日期 年 月 日 时 申请复工项目、范围和内容： 32 / 42
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整改要求完成情况简述： 施工单位签字： 日期：
复 工 指 令 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-32-□□□-□□□□ 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 33 / 42
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复工后应做如下处理： 驻地监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 施工单位： 日期： 施 工 日 志
施工单位： 合同号： 施工段号：
监理单位： 编号：A-33-□□□-□□□□
合施工 同段 机构 记录日 34 / 42
年 月 日 公路工程监理使用表格
人 审核 期 日 期 年 月 日 人 天气 该合同段主要施工项目简述 施工单位主要工作简述 35 / 42
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就有关问题与建设单位、监理单位等进行澄清或处理的情况
工程质量（安全）事故处理报告单
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-34-□□□-□□□□ 工程名称 桩 号 原因： 发生时间 性质： 造成损失： 应急措施： 处理意见： 36 / 42
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施工单位： 年 月 日 驻地办： 年 月 日 总监办： 年 月 日 工作站： 年 月 日 质量安全环保部： 年 月 日 工程技术部： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 中
间
交
工
证
书
施工单位： 合同号： 施工段号：
施工单位 监理单位 合同号 监理机构 37 / 42
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中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量 施工单位签字 监理接收人 申请日期 接收日期 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见与其结论 监理机构签字 施工单位签字 日 期 日 期 监理单位： 编号：A-35-□□□-□□□□ 公路工程（ 施工段）交工验收证书
交工验收时间： 编号：A-36-□□□-□□□□
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工程名称： 项目法人： 施工单位： 本施工段主要工程量： 施工段名称与编号： 设计单位： 监理单位： 本施工段价款 原合 同 原合 实际 本施工段工期 同 实际 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见与有关决定（内容较多时，可用附件） 39 / 42
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（施工单位的意见） 施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （合同段监理单位对有关问题的意见） 合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （设计单位的意见） 设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （项目法人的意见） 项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 40 / 42
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（注：表中内容较多时，可用附件。）
工程缺陷责任期终止证书
施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-37-□□□-□□□□ 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任 证明签发日期 年 月 实际缺陷责任 日 年 月 日 施工单位： 年 月 日 总监办： 年 月 日 41 / 42
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建设单位： 年 月 日
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