单位工程技术资料目录表 施管表1
单位工程名称： 共 页
第 页 序号 文件编号 类别 项目 页号 附录 R2
长沙市市政工程概况表
建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 起止点 长 度 供气规模 主要设备（设施） 预 算 开工日期 万元 年 月 日 工程名称 工程地名 规划执照号 施工许可证号 管材、管径 设计压力 决 算 竣工日期 万元 年 月 日 工程正面照片 （3×5英寸照片） 长沙市公用事业管理局制表
R3
工程质量保证体系审查表
单位工程名称 职务 建 设 单 位 项目负责人 姓名 管理人员 职务 施 工 单 位 机 构 人 员 监 理 单 位 项目经理 技术负责人 专职质检员 施工员 职务 项目总监 姓名 姓名 专业监理 工程师 职务 勘 察 设 计 单 位 勘察项目负责人 勘察技术负责人 设计项目负责人 设计技术负责人 专业职称 专业职称 专业职称 专业职称 证书号 证书号 证书号 证书号 职务 管理人员 单位 公章 职务 安全员 取样员 单位 公章 职务 监理员 见证员 单位 公章 职务 单位 公章 单位 公章 姓名 专业职称 证书号 姓名 专业职称 证书号 姓名 专业职称 证书号 姓名 姓名 专业职称 证书号 计量认证证书编号 检测单位名称（合同文号） 检测单位资质编号 审 查 意 见 报：燃气主管部门、质监站各一份 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
R4
工程开工报审表
工程名称： 编号： 致： (监理单位)
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 长沙市公用事业管理局制表
R5
开 工 报 告
工程名称: 合同号 造 价
年 月 日 工程地点 合同工期 编号： 年 月 日 计划开工日期 元 工 程 内 容 天 开 工 条 件 备注： 建设单位（章） 代表： 年 月 日 承包单位（章） 负责人： 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
R6
工程负责人及技术人员、质检员一览表
工程名称： 姓 名 性别
年 月 日 学 历 所 学 专 业 编号： 职务或职称 从事本专业的工龄 出生年月 何时毕业于何校 承包单位: 注：附相关证件
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R7
专 业 工 种 人 员 一 览 表
工程名称： 姓 名 承包单位:
年 月 日 文 化 程 度 工 种 编号： 备 注 性 别 出 生 年 月 技 术 等 级 注：附相关证件
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从 事 专 业 工 作 时 间 R8
无 损 检 测 人 员 一 览 表
工程名称： 姓 名 承包单位: 性 别 学 历
年 月 日 所 学 专 业 职务或 职 称 编号： 备 注 编 号 探伤方法 级 别 有效期 注：附相关证件
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出 生 年 月 资 格 证 书 发证机关 R9
焊 工 一 览 表
工程名称： 姓 名 性 别
年 月 日 文 化 程 度 从事焊工 工 龄 编号： 备 注 编 号 钢印代号 合格项目代号 签证日期 注：附相关证件
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出 生 年 月 合 格 证 发证机关 承包单位:
R10
主要施工机具及检测仪器一览表
工程名称：
年 月 日 数 量(只、台) 编号： 完 好 程 度 长沙市公用事业管理局制表
设 备 名 称 承包单位: 型 号 及 规 格 购 买 时 间 制 造 厂 家 R11
施工组织设计（方案）审批表 施管表3
年 月 日 工程名称 有关部门会签意见： 施工单位 结论： 审批单位（盖章） 审批人 长沙市公用事业管理局制表R12
施工图设计文件会审记录 施管表4
工程名称 图纸会审部位 会审中发现的问题： 日期 处理情况： 参加会审单位及人员 单位名称 姓名 职务 长沙市公用事业管理局制表
单位名称 姓名 职务 填表人： R13
施工技术交底记录 施管表5
年 月 日 工程名称 分部工程 分项工程名称 交底内容 交底单位 接受单位 交底人 接受人 长沙市公用事业管理局制表
R14
第 号 工程名称 工 程 洽 商 记 录 施管表6
2006年7月28日 施工单位 长沙市液化天然气工程有限责任公司 长沙市有色设计院高层经济适用房 洽商事项：1、由于原高层房在施工中已预留燃气管道梯口，所以经设计单位、建设单位、监理单位现场踏勘，决定长沙市有色设计院高层经济适用房与该梯口碰接。 2、由于该小区地处几栋高层房之中，又处于十字路口，人口密集，流动性相当大，经设计单位、建设单位、监理单位协商一致，认为不适宜拍片。 参加单位 及 人 员 长沙市公用事业管理局制表 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 R15
材料、构配件检查记录
质检表1 工程名称 施工单位 序号 名称 规格型号 数量 检验日期 合格证号 检查量 检测手段 年 月 日 检 查 记 录 检查结论： □ 合格 □ 不合格 施工单位 监理（建设）单位 质量员 材料员 长沙市公用事业管理局制表 R16
设备、配（备）件检查记录
工程名称： 名称 规格型号 编号 技术证件
施工单位： 质检表2 检查日期 总数量 检查数量 检查记录 备件与附件 外观情况 测试情况 缺损附备件明细表 序号 名称 规格 单位 数量 备注 检查记录 材料部门 结论供货单位检查人员技术部门 施工部门 质量部门 长沙市公用事业管理局制表
R17
主要原材料及构配件 出厂证明及复试报告目录
工程名称： 施工单位： 名称 品 种 型 号 (规格) 单 代表数量 位 使用部位 出厂证或进厂试验单编号 进场复试报告编号 试验表1
共 页
第 页
见证记录 备 注 编号 长沙市公用事业管理局制表 R18
见 证 记 录
试验表3
编号：
工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：
有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字：
填制本记录日期： 年 月 日
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R19
土壤压实度（管沟类）试验记录
试验表30
工程名称： 试验日期： 代表部位： 管、沟断面尺寸： 施工单位： 击实种类： 取样桩号及井号 取样深度 取样位置 土样种类 环刀号 环刀加土质量（g） 密实度 土质量 （g) 环刀容积 (cm) 湿密度 (g/cm) 盒号 盒+湿土质量 （g） 盒+干土质量 （g） 水质量 （g） 干密度 盒质量 （g） 干土质量 （g） 含水量 （%） 平均含水量 （%） 33 环刀质量 （g） 3干密度 （g/cm） 3最佳干密度 （g/cm） 压实度 （%） 备注 本试验经平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。 审核： 试验： 长沙市公用事业管理局制表
R20
燃气管道通球试验记录
试验表45
工程名称： 试验日期： 年 月 日 管道规格 试验单位 发球时间 试验情况： 起止桩号 收球时间 试验结果： 建设单位 参加单位 及人员 监理单位 设计单位 施工单位 试验单位 长沙市公用事业管理局制表 R21
工程名称： 试验时间 阀 门 试 验 记 录 试验表48
强度试验 工作介质 严密试验 MPa 质检员 工长 试验结果 备注
年 月 日 部位： 阀门编号 阀门编号 规格 压力 MPa 停压时间 建设单位 监理单位 班长 施工项目技术负责人 施工单位 注：强度试验为阀门公称压力的1.5倍，严密性试验为阀门公称压力。
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R22
电气绝缘电阻测试记录 试验表49
工程名称 计量单位 仪表型号 试验内容 A-B B-C C-A A-N B-N C-N A-E B-E C-E N-E MΩ（欧姆） 电压 相间 V 施工单位 测试日期 天气情况 相对零 年 月 日 气温 相对地 ℃ 零对地 层段路别名称··· 编号参及加人单员位 1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表保护接地线。 3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。
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测试结论 建设单位 监理单位 施工员 质检员 测试人（二人） R23
电气接地电阻测试记录 试验表50
工程名称 计量单位 仪表型号 接地类型 1 2 防雷接地 ≤ Ω 保护接地 ≤ Ω MΩ（欧姆） 施工单位 测试日期 天气情况 重复接地 ≤ Ω ≤ Ω 年 月 日 气温 接地 ≤ Ω ℃ 接地 组 3 4 5 6 7 8 9 10 别及实测数据注：1、本表适用于各种类型接地电阻的测试。 2、非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。 3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。
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测试结论 参加单位 及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工员 质检员 测试（二人） R24
电气照明全负荷试运行记录 试验表51
工程名称 部位工程 施工单位 试运行时间 填写日期 序号 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 年 月 日 设计 试运行 容量 时间 （kW） 运行电压 运行电流（A） L2相 L3相 回路名称 L1-N L2-N L3-N L1相 （L1-L2） （L2-L3） （L3-L1） 试运行情况记录及运行结论： 施工单位 监理（建设）单位 项目技术负责人 质检员 长沙市公用事业管理局制表 测试人 R25
电机试运行记录 试验表52
工程名称 施工单位 设备名称 施工图号 电机额定数据 试运行时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 电机型号 安装位置 设备位号 环境温度 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 试验状态 □ 空载 □ 负载 □ 空载 □ 负载 □ 空载 □ 负载 □ 空载 □ 负载 □ 空载 □ 负载 □ 前 □ 后 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 试验结果 备注 V A r/m ℃ ℃ ℃ S 试验项目 电源电压 电机电流 电机转速 定子绕组温度 外壳温度 轴承温度 起动时间 振动值（双倍振幅值） 噪声 碳刷与换向器或滑环 冷却系统 润滑系统 控制柜继电保护 控制柜控制系统 控制柜调速系统 控制柜测量仪表 控制柜信号指示 试验结论 监理（建设）单位 施工单位 项目技术负责人 质检员 长沙市公用事业管理局制表 测试人 R26
运转设备试运行记录
试验表53 工程名称 施工单位 试验单位 设备所在系统 试运行时间 试运行性质 序号 1 2 重点检查项目 盘车检查 有无异常音响 设备名称 规格型号 额定数据 台数 试验自 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 □ 空负荷试运行； □ 负荷试运行 主要技术要求 转动灵活，无异常现象 无异常噪音、声响 1、滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过35℃，最高温度不得超过65℃ 2、滚动轴承的温升不得超过40℃，最高温度不得超过75℃ 3、填料函或机械密封的温度应符合技术文件的规定 试验结论 3 轴承温度 4 5 6 7 8 其他主要部位的温度在规定范围内 及各系统的压力参数 振动值 驱动电机的电压、电流及温升 机器各部位的紧固情况 不超过规定值 不超过规定值 无松动现象 综合结论： □ 合格 □ 不合格 施工单位 监理（建设）单位 管理单位 项目技术负责人 质检员 长沙市公用事业管理局制表 单位 R27
调 试 记 录
试验表54 工程名称 设 备 或 设施名称 调试时间 规格型号 系统编号 分部工程 调 试 内容建设单位 调 试结果 施工单位 监理单位 设计单位 项目技术负责人 质检员 工 长 长沙市公用事业管理局制表 R28
设备负荷联动运行记录 试验表55
工程名称 施工单位 试验系统 试运行时间 试运行内容： 自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 试运行情况： 说明： 综合结论： □ 合格 □ 不合格 施工单位 监理（建设）单位 设计单位 管理单位 项目经理 项目技术负责人 长沙市公用事业管理局制表 R29
交桩、水准点记录
工程名称 序 号 简图： 坐 标 X Y 高 程 里程号 施工单位 复核情况 移交（建设）单位： 代表： 年 月 日 监理单位： 代表： 年 月 日 施工单位： 代表： 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表 R30
水准点复测记录 施记表2
工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 高 差 测点 后视 （1） 计算： 实测闭合差= 容许闭合差= 结论： 观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：
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前视 （2） + — （3）=（1）—（2） （3）=（1）—（2） 高程（m） （4） 备 注 R31
管道工程测量记录
工程名称： 年 月 日 编号 施工图设计数据： 实测数据： 里程号 施工员 道路中心 设计标高 管顶标高 测量员 管顶埋深 管道距中心/路侧石 管位处地 面标高 监理工程师 管顶标高 管顶埋深 管道距中心/路侧石 建设方代表 长沙市公用事业管理局制表 实测沟深 坡向 管道拐点坐标 R32
水 准 测 量 记 录
工程名称： 测 站 测 量 员 建设单位 观 测 点 号 长沙市公用事业管理局制表
年 月 日 编号： 高 程 差 正 负 施 工 员 监理单位 高 程 备 注 后 视 读 数 前 视 读 数 R33
管沟开挖检查记录
工程名称： 承包单位 起止桩号
年 月 日 土检 测 记 录 序检测项号 目 允许偏实测偏差值（mm） 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 质 编号： 管段长度(m) 差(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +100 +50 -100 +100 管沟中1 心线坐标 2 3 4 5 管沟底 标 高 沟底宽度 附图： 工程负责人： 专职质检员： 监理工程师： 长沙市公用事业管理局制表
R34
管道工程回填土检查记录
工程名称： 承包单位 起止桩号 工作班组
年 月 日 施工地段 长 度 回 填 检 测 记 录 实 测 记 录 检测项目 设计要求 序 号 结 果 密 实 度 总测点 结 果 表面平整 检查情况： 总测点 合格点 合格率 合格点 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 编号： 鉴 定： 工程负责人 专职质量检查员 监理工程师 （检测项目评定代号：合格√ 不合格×） 长沙市公用事业管理局制表
R35
管道焊接质量情况统计表
工程名称： 年 月 日 编号：
序 号 管道规格 管道长度 (m) 材质 焊口数量 固定 滚动 焊缝长度 (m) 焊接外观检查 I II III 拍片数量 无损探伤 I II 返修情况 III IV 焊口数 结果 备注： 承建单位：
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R36
管道焊接外观检查记录
工程名称： 年 月 日 编号： 焊 缝 编 号 焊 缝 类 别 焊 工 代 号 焊 接 日 期 缺 陷 记 录 修 复 情 况 结 论 备 注 裂纹 气孔 凹陷 飞溅 焊宽差 余高差 错 边 量 咬 边 深度 总长 返修方法 日 期 监理单位： 现场代表： 年 月 日 施工单位： 技术负责人： 质检员： 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表 R37
PE管道焊接检查记录
工程名称： 年 月 日 编号： 起止桩号 管段长度（m） 管道规格 焊口编号 (1) 焊工代号 (2) 初 始 t1 (S) (3) P1 (Mpa) (4) 吸 热 t2 (S) (5) P2 (Mpa) (6) 专职质检员： 管道材质 焊接形式 焊机型号 检 查 记 录 切换 t3 (S) (7) 保压 t4 (M) (8) 冷却 P4 缝隙(Mpa) (mm) (9) (10) 焊 缝 错边宽度(mm) (mm) (11) (12) 高度(mm) (13) 工程负责人： 监理工程师： 长沙市公用事业管理局制表
R38
焊缝排列检测管段图
工程名称： 年 月 日 编号： 建设单位： 现场代表： 承包单位： 技术负责人： 监理单位： 现场监理代表： 长沙市公用事业管理局制表 R39
管道防腐绝缘检查记录
工程名称： 起止桩号 管件编号 防腐材料 除锈情况 序 号 1 2 3
年 月 日 编号： 管道长度(m) 规格及材质 防防腐锈等质级 量 实 测 结 果 检测项目 设计要求 1 厚 度 层 数 粘接力 合格点 2 3 合格率 4 检测面积 5 6 7 评定等级 8 9 10 总检测点 电火花检测电压 电火花检测结果： 检测人： 外观检查结果： 处理结果： 工程负责人： 专职质量检查员： 监理工程师： 长沙市公用事业管理局制表
R40
补偿器安装记录
施记表28 工程名称： 施工单位 设计压力（Mpa) 补偿器规格型号 固定支架间距(m) 设计预拉值(mm) 补偿器部位 补偿器材质 管内介质温度 实际预拉值(mm) 补偿器安装及预拉示意图与说明 检查结果 施工单位 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 工长 长沙市公用事业管理局制表
R41
凝水缸检查记录
工程名称: 项目: 管线号: 隐蔽 前的检查: 封闭
年 月 日 装置: 执行标准: 编号: 工号: 隐蔽 方法: 封闭 简图说明: 建设单位: 现场代表: 监理单位: 监理工程师： 施工员： 专职质量检查员: 长沙市公用事业管理局制表 R42
管道系统吹洗（脱脂）记录 试验表32
吹 洗 脱 脂 洗吹次数 施工项目技术负责人 施工单位 质检员 长沙市公用事业管理局制表 工程名称： 年 月 日 管道号 建设单位 材 质 监理单位 工作介质 介 质 压 力 流 速 鉴 定 介 质 工 长 鉴 定 R43
牺牲阳极阴极保护施工记录
工程名称： 年 月 日 编号： 日期 管径或贮罐的容积 阳 极 编号 块重块/组 （kg） 接点 防腐 施工记录 埋设 位置 深度其他 （m） 情况 质检员 监理单位 电 位（V） 埋前 埋后 偏移值 安装位置 施工员 建设单位 长沙市公用事业管理局制表 R44
管道安装检查记录
工程名称： 起止桩号 输送介质 年 月 日 管段长度(m) 规格及材质 编号： 检 查 记 录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检 查 项 目 管道相邻环焊缝最小间距 在管道焊缝上不得任意开孔 法兰螺栓安装 法兰面与管中心垂直偏差 阀门安装 管道管口平直度 管道安装坐标 管道安装标高 管道安装立管铅垂度 管道安装成排管段的间距 管道安装平直度 管道安装环焊缝距支吊架净距 法兰盘安装 螺旋缝或直缝错开间距 备注 工程负责人 专职质检员 监理工程师 允许偏差(mm) 不得小于100 螺栓拧紧后宜伸出螺帽1-3扣 D>300，为2：D<300为1 安装正确和已经试验 D≤100，<1 D>100，≤2 架空+10，埋地+10 架空+10，埋地+10 ≤3H/1000，且<25(H—高度) +10 距接口中心200处允差1,全长≯10 >50 管子应插入法兰厚度的1/2,1/3 不得小于100 实测值 长沙市公用事业管理局制表
R45
工 程 接 点 图
工程名称： 年 月 日 编号： 建设单位: 现场代表： 承包单位: 技术负责人： 专职质量检查员： 长沙市公用事业管理局制表
监理单位: 现场监理代表：
R46
测量复核记录
施记表3
工程名称 施工单位 复核部位 日 期 原施测人 测量复核人 测 量复核情复核结论 况（示意图） 长沙市公用事业管理局制表 R47
预检工程检查记录
质检表3
年 月 日 施工单位 预检部位 工程名称 检查项目 预检内容 检查情况 处 理 情 况 参加检查人员签字 施工项目技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 长沙市公用事业管理局制表 R48
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日 施工单位 隐检范围 工程名称 隐检项目 隐检检查内情容况及 验收意见 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 施工项目技术监理单位 质检员 负责人 建设单位 长沙市公用事业管理局制表
R49
管沟开挖及回填分项工程质量检验评定表
工程名称: 年 月 日 编号: 项 目 质 量 情 况 保 证1 管沟底层处理 项2 回填土土质 目 3 回填土的密实度试验 质 量 情 况 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 管沟边坡状况 基 本 2 管沟的沟底转角及宽度 项 3 管底土层 目 4 回填状况 5 管沟回填后的地坪地貌 实 测 值(mm) 项 目 允 许 偏 差 允1 2 3 4 5 6 7 8 许 1 管沟中心线 +100 偏 +50 差2 管沟标高 -100 项 +100 目 3 沟底宽度 检查结果 允许偏差项目 施工单位评定等级： 技术负责人: 项目经理: 施工单位（章） 年 月 日 (注：基本项目栏内填评定代号：优良√，合格O，不合格×) 实测 点,其中合格 点,优良率 %. 监理单位核定等级： 监理工程师: 监理单位（章） 年 月 日 保基证本项项目 目 检查 项,其中优良 项,优良率 %. 等 10 级 9 10 长沙市公用事业管理局制表
R50
管道安装工程质量检验评定表
工程名称： 1 2 3 4 5 6 7 保 证 项 目 年 月 日 编号： 项 目 质 量 情 况 管道的材质和规格 管网的耐压强度及严密性试验 管道焊缝无探伤及机械性能试验 管道及管座（墩） 吹扫 埋地管道与其他设施的距离 伸缩器 质 量 情 况 等项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 非镀锌碳素管焊接 碳素钢管法兰连接 PE管焊接 阀门安装 埋地管道防腐 管道支（吊）架及管座（墩） 涂漆 电保护 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允许偏差 项 目 (mm) 埋地 50 坐标 敷设在沟内 20 埋地 +50 标高 敷设在沟内 +20 管径≤100 每米0.5 水平 管径>100 每米1 管道 纵、横 方向 管径≤100 全长≤13 弯曲 管径>100 全长≤25 井盖 标高 +5 保证项目 基本项目 允许偏差项目 检查 项，其中优良 项，优良率 %。 实测 点，其中合格 点，合格率 %。 监理单位核定等级： 监理工程师： 施工单位（章） 年 月 日 （注：基本项目栏内填评定代号：优良√，合格0，不合格×） 监理单位（章） 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
1 基2 本3 项4 目 5 6 7 8 1 允2 许偏差项目 3 4 检 查 结 果 施工单位评定等级： 技术负责人： 项目经理： R51
室外燃气调压装置安装工程质量检验评定表
工程名称: 年 月 日 编号: 项 目 质 量 情 况 保1 耐压强度 证2 调压装置的性能 项3 调压装置安装 目 4 调压压力 吹扫 质 量 情 况 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 阀门安装 2 涂色 基 本 3 碳素钢管螺纹连接 项 4 碳素钢管法兰连接 目 5 非镀锌碳素钢管焊接 6 管道（吊、托）架及管座（墩） 7 涂 漆 实 测 值(mm) 允 许 偏 差项 目 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 允 1 调压器 ±15 许 调 偏2 压过滤器 ±15 差箱 项3 安放散管阀门 ±20 装 目 4 安全水封 ±20 检查结果 允许偏差项目 施工单位评定等级： 技术负责人: 项目经理: 年 月 日 实测 点,其中合格 点,优良率 %. 监理单位核定等级： 监理工程师: 年 月 日 保基证本项项目 目 检查 项,其中优良 项,优良率 %. 等 10 级 9 10 (注：基本项目栏内填评定代号：优良√，合格O，不合格×) 长沙市公用事业管理局制表 R52
室内燃气管道安装工程质量检验评定表
工程名称： 1 保 证 项 目 2 3 4 5 6 年 月 日 1 允许偏差 (mm) 10 +10 2 1 编号： 项 目 管道的材质和规格 管道的耐压强度及严密性试验 管道及管座（墩） 坡度 与其他设施的距离 项 目 1 基本项目 2 3 4 5 6 7 非镀锌碳素管连接 镀锌碳素钢管连接 阀门安装 埋地管道防腐 管道支（吊）架及管座（墩） 涂漆 套管安装 项 目 1 2 坐标 标高 管径≤100 水平 管道 纵、横 方向 弯曲 管径>100 管径≤100 管径>100 质 量 情 况 质 量 情 况 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 9 8 10 9 等级 10 实测值（mm） 每米0.5 每米1 全长≤13 全长≤25 每米2 允许偏差项目 3 4 立管垂直度 全长≤10 表底部距地面 ±15 5 1 煤 5 气 表后面距墙内表面 中心线垂直度 表 检 查 结 果 保证项目 基本项目 允许偏差项目 检查 项，其中优良 项，优良率 % 实测 点，其中合格 点，合格率 % 监理单位核定等级： 监理工程师： 施工单位（章） 年 月 日 监理单位（章） 年 月 日 施工单位评定等级 技术负责人： 项目经理： （注：基本项目栏内填评定代号：优良√，合格0，不合格×） 长沙市公用事业管理局制表
R53
分项工程评定统计表
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计
年 月 日 项 数 优良项数 编号： 评定等级 核定等级 分 项 工 程 名 称 优良率 分项工程共 项（其中主要分项工程 项），其中优良 项，优良率 % 核定人： 技术负责人： 项目经理： 监理单位意见： 监理工程师： 总监理工程师 施工单位（公 章） 监理单位（公 章） 年 月 日 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
R54
燃气单位工程观感质量评定表
工程名称： 基本 项目 项目 1 2 3 4 管道焊接 管道与其他管距离 伸缩器安装 标准分 10 5 10 5 12 6 5 5 5 6 5 10 5 5 10
年 月 日 编号： 评定等级 质量情况 一 二 三 四 五 1 2 3 4 5 6 7 1009080700 % % % % 得分率 8 9 10 管管道支架管座 道安5 电保护 装50 6 现场防腐 7 8 排管顺直情况 阀门 9 调调压箱(器) 压10 装阀门 置11 20 涂色 12 设燃气专用设备 备13 安电气设备安装 装14 20 其他设施安装 15 煤气表安装 应得分 实得分 技术负责人： 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 监理单位（章） 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
R55
燃气单位工程质量综合评定表
工程名称：
年 月 日 编号： 项 目 评定情况 核验情况 共 分项，其中优良 分项，优分项工程质 良率 % 量评定汇报 单位工程质量等级： 工共核查 项，其中符合要求 项，程核验 观感质量评定 得分率 % 竣工资料 经鉴定符合要求 项 应得 分；实得 分； 质量保证体系 备注 施工单位 参加验收单 （公 章） 位 年 月 日 年 月 日
监理单位 建设单位 工程质量监督站 评定等级： 项目经理： 技术负责人： 单位意见： 总监理工程师： （公 章） 单位意见： 核定等级： 单位(项目)负责人： 负责人： （公 章） （公 章） 年 月 日 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表 R56
燃气单位工程质量保证资料核查表
共2页 第1页 工程名称 序号 1 2 3 4 项 目 开竣工报告 竣工图及设计变更通知 各种测量报告 隐蔽工程验收记录 材料设备出厂合格证及有关资料 管道与阀门设备的强度和严密性试验记录，吹扫记录等 管道焊接质量无损探伤检验记录 管道绝缘防腐检查记录，电保护资料 设备、系统调试记录 管沟开挖、回填记录及土壤密实度试验记录 主要工作量（万元） 施工单位 施工单位 自检意见 自评分 开竣工日期 监理单位检查意见 20 标准分 4 6 8 10 实得分 检查内容及要求 要求及时填写，内容真实 包括平、剖面图，穿跨越及其他隐蔽部位大样图，调压站箱安装图； 变更图要有变更人签字及公章 管段坐标、标高定位测量，特殊地段基础情况测量等 管段试压完毕，隐蔽前检查记录，穿跨越隐蔽记录等；要求填写认真清楚，各方签字盖章齐全 包括管材、焊条、型钢、阀类，伸缩器防腐材料，电保护材料，调压器及其副件表、阀等的出厂合格证及有关资料；阀门100%做强度和气密性试验；该项要求材料设备合格证应为原件，若是抄件应有抄件人签名与抄件单位公章 包括管段和调压器箱的强度和严密性试验记录、吹扫记录等 包括超声波、射线无损探伤检验报告 牺牲阳极安装记录，现场防腐检测记录等 包括燃气专用设备及配套设备检查调试记录，系统试车记录 包括管沟开挖、回填记录及回填土密实度试验记录等；要求数据真实准确 5 6 7 8 9 10 12 8 8 6 6 长沙市公用事业管理局制表
燃气单位工程质量保证资料核查表
共2页 第2页
序号 11 12 13 14 施工单位检查结论： 检查人签字： 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 项 目 自检评定资料 质量事故处理 其他 检查内容及要求 要求认真客观地进行自检评定，填写评定资料 报告、处理、结案及时、有质监部门认可 焊工登记表、焊接记录、施工方案、技术安全保证措施 合 计 监理单位核查意见： 检查人签字： 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表 施工单位 自检意见 自评分 监理单位检查意见 标准分 6 —（0～6） 6 100 实得分
R57
燃气单位工程质量保证资料核查表
共2页 第1页
工程名称 序号 1 2 3 4 项 目 开竣工报告 竣工图及设计变更通知 各种测量报告 隐蔽工程验收记录 材料设备出厂合格证及有关资料 管道与阀门设备的强度和严密性试验记录，吹扫记录等 管道焊接质量无损探伤检验记录 管道绝缘防腐检查记录，电保护资料 设备、系统调试记录 管沟开挖、回填记录及土壤密实度试验记录 主要工作量（万元） 施工单位 监理单位 检查意见 评分 20 开竣工日期 验收委员会 核查意见 标准分 4 6 8 10 实得分 检查内容及要求 要求及时填写，内容真实 包括平、剖面图，穿跨越及其他隐蔽部位大样图，调压站箱安装图； 变更图要有变更人签字及公章 管段坐标、标高定位测量，特殊地段基础情况测量等 管段试压完毕，隐蔽前检查记录，穿跨越隐蔽记录等；要求填写认真清楚，各方签字盖章齐全 包括管材、焊条、型钢、阀类，伸缩器防腐材料，电保护材料，调压器及其副件表、阀等的出厂合格证及有关资料；阀门100%做强度和气密性试验；该项要求材料设备合格证应为原件，若是抄件应有抄件人签名与抄件单位公章 包括管段和调压器箱的强度和严密性试验记录、吹扫记录等 包括超声波、射线无损探伤检验报告 牺牲阳极安装记录，现场防腐检测记录等 包括燃气专用设备及配套设备检查调试记录，系统试车记录 包括管沟开挖、回填记录及回填土密实度试验记录等；要求数据真实准确 5 6 7 8 9 10 12 8 8 6 6 长沙市公用事业管理局制表
燃气单位工程质量保证资料核查表
共2页 第2页
序号 11 12 13 14 监理单位检查意见： 检查人签字： 总监理工程师签字： 项 目 自检评定资料 质量事故处理 其他 检查内容及要求 要求认真客观地进行自检评定，填写评定资料 报告、处理、结案及时、有质监部门认可 焊工登记表、焊接记录、施工方案、技术安全保证措施 合 计 验收委员会核查意见： 监理单位（章） 验收委员会（小组）主任（组长）签字： 年 月 日 监理单位 检查意见 评分 验收委员会 核查意见 标准分 6 —（0～6） 6 100 实得分 年 月 日 长沙市公用事业管理局制表
R58
燃气管道严密性试验记录
试验表42 工程名称 施工单位 压力计种类 压力级制 公称直径 起止桩号及长度 稳压时间 时间 其它说明： 压力 mm h 时间 压 力 计 精度等级 管道材质 充气时间 记录开始时间 记录结束时间 压力 压力单位 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 时间 压力 施工项目技术负责人 质检员 记录人 长沙市公用事业管理局制表 R59
燃气管道严密性试验验收单
试验表43
工程名称： 年 月 日 压力级别 起止桩号 压φ 及管径 接口作法 试验压力 Mpa 实际压力降 Mpa 试验介质 试验次数 允许压力降 Mpa 施工单位 长度（m） 试 验结果 处 理意见 备 注 建设单位 参加单位及人员 监理单位 设计单位 施工单位 长沙市公用事业管理局制表 R60
燃气管道强度试验记录
试验表44
工程名称： 试验日期： 年 月 日 起止桩号 接口作法 试验压力 试验介质 试验结果： Mpa 管 径 管道材质 施工单位 φ 建设单位 参加单位及人员 监理单位 设计单位 施工单位 长沙市公用事业管理局制表 R61
户内燃气设施强度/严密性试验记录
试验表46 工程名称 施工单位 试验项目 严密性试验压力 楼 号 户数（户） □ 强度 □ 严密性 kPa 试验日期 严密性试验允许压力降 年 月 日 kPa 试 主立管（数量） 引入口（个） 燃气表（台） 燃气灶（台） 热水器（台） 验范围 试验结论： 强度试验试验压力（kPa） 检漏结果 试验压力（kPa） 保压时间（min） 最大压力降（kPa） 严密性试验 施工单位 监理（建设）单位 设计单位 项目技术负责人 施工项目负责人 长沙市公用事业管理局制表 R62
燃气储罐总体试验记录
试验表47 年 月 日 工程名称 规 格 材 质 项 目 罐 底 罐 壁 严 密 性 试 验 严密性试验和强度试验 严密性试验和强度试验 固定顶 稳定性试验 单盘板、内浮盘板 严密性试验 焊缝试漏检查 船舱严密性试验 升 降 试 验 说明： 分部分项 工程名称 位 号 试 验 方 法 结 果 浮顶或 内浮顶 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 长沙市公用事业管理局制表 注：试验方法包括罐内充水、充气、真空法氨气渗漏、煤油渗透法等。
R63
事 故 报 告 单
工程名称：
年 月 日 编号： 致 ： 年 月 日 时，在 发生 事故，报告如下： 1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况） 2、事故性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告 承包单位： 长沙市公用事业管理局制表 R64
工 程 签 证 单
工程名称： 年 月 日 编号： 工程地点 工作内容 序 号 项 目 内 容 签 证 情 况 建设单位 承包单位 监理单位 长沙市公用事业管理局制表 R65
工程竣工验收证书
编号： 工程名称 开工日期 竣工工程量 施工依据 规划许可证号 合同文件号 竣工日期 施工许可证号 批准图纸号 工程的建筑、安装质量，经施工单位、建设单位、监理单位及有关部门共同检查，认为符合国家有关标准、规范的要求，自 年 月 日移交建设单位使用。 参加验收单位会签 建设单位： 代表签字： 单位（签章） 监理单位： 代表签字： 单位（签章） 设计单位： 代表签字： 单位（签章） 施工单位： 代表签字： 单位（签章） 工程质量监督站 代表签字： 单位（签章） 燃气主管部门 代表签字： 单位（签章） 代表签字： 单位（签章） 代表签字： 单位（签章） 本竣工验收证书参加验收单位各执一份
长沙市公用事业管理局制表
R66
工程施工质量合格证明（竣工报告）
工程名称 工程造价 工程类型 工程实物 工作量 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准 本工程施工有无违反国家强制性标准情况 本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容 共2页 第1页 长沙市公用事业管理局制表
本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定： 1、结构强度； 2、材料（设备）性能； 3、对环境影响； 4、外观质量。 对本工程质量验收意见： 质量等级自评： 质量责任人签字 工程项目经理： 年 月 日 单位质量负责人： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注意：①本表由工程施工单位按单位工程填写，一式四份，三份分别交建设单位、城建档案部门、监督机构，一份自存。 ②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
共2页 第2页
长沙市公用事业管理局制表
（单位公章） R67
工程勘察质量合格证明
工程名称 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准 本工程施工有无违反国家强制性标准情况 本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容 质量责任人签字 项目负责人： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注意：①本表由工程勘察单位按单位工程填写，一式四份，三份分别交建设单位、城建档案部门、监督机构，一份自存。 ②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
长沙市公用事业管理局制表
R68
工程设计质量合格证明
工程名称 单位名称 单位地址 设计合理使用年限 联系电话 邮政编码 本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准（不同工程类型按主次列出前五项，可另见附表） 本工程施工有无违反国家强制性标准情况 本工程设计是否符合《地基基础设计规范》（DGJ08—11—1999）及本工程执行的其他标准、规范 共2页 第1页 长沙市公用事业管理局制表
本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定： 1、结构强度； 2、材料（设备）性能； 3、对环境影响； 4、外观质量。 本工程在下列方面是否达到设计要求： 1、结构安全性； 2、使用功能； 3、对环境影响； 4、外观质量。 质量等级认可： 质量责任人签字 设计负责人： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注意：①本表由工程设计单位按单位工程填写，一式四份，三份分别交建设单位、城建档案部门、监督机构，一份自存。 ②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
共2页 第2页
长沙市公用事业管理局制表
R69
工程监理质量合格证明（质量评估报告）
工程名称 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件 本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况 本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容 本工程隐蔽验收手续是否符合质量标准及规范性文件 共2页 第1页 长沙市公用事业管理局制表
本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定： 1、结构强度； 2、材料（设备）性能； 3、对环境影响； 4、外观质量。 对本工程质量验收意见： 质量等级核定： 质量责任人签字 总监理工程师： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注意：①本表由工程监理单位按单位工程填写，一式四份，三份分别交建设单位、城建档案部门、监督机构，一份自存。 ②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
共2页 第2页
长沙市公用事业管理局制表
市政基础设施工程
质量保修书
公司（以下简称施工单位）按照其资质等级、经营范围和中（议）标书等内
容要求，承担了 （以下简称建设单位）的 市政基础设施工程施工，现已按该工程的设计及合同约定的内容要求完成，并于 年 月 日办理了竣工验收手续。为保护建设单位、施工单位、市政基础设施管理维护部门的合法权益，维护公共利益，根据中华人民共和国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》，并参照建设部《房屋建筑工程质量保修办法》的规定要求，经建设、施工双方约定该工程竣工验收后，如在以下保修范围、、保修期限内出现质量缺陷，施工单位履行保修义务予以修复；并按有关规定承担应负的保修责任等。
一、质量保修范围
根据施工单位的中（议）标书和与建设单位签定的《建设工程合同》和工程决算书所包括的工程量与质量内容要求，施工单位应对该工程以下保修范围的部位、工序承担保修义务：
二、参照国家《房屋建筑工程质量保修办法》规定的最低期限，建设单位与施工单位双方约定，在正常使用条件下，该工程的质量保修期限如下：
1、国家保修办法规定地基基础（含或不含基桩工程）和主体结构工程，为设计文件规定的该工程的合理使用年限，该工程建设、施工双方单位约定保修期限为 年；
2、国家保修办法规定屋面防水工程、有防水要求的房间和卫生间、外墙面的防渗漏的最低保修期限为五年，该工程建设、施工双方单位约定保修期限为 年；
3、国家保修办法规定供热与供冷系统的最低保修期限为两个采暖期、供冷期，该工程建设、施工双方单位约定保修期限为 个采暖、 个供冷期。
4、国家保修办法规定装修工程及电气管线、给排水管道、设备安装的最低保修期限为2年，该工程建设、施工双方单位约定保修期限为 年。
5、经建设、施工双方单位约定， 保修期为 年； 的保修期为 年； 保修期为 年。
6、市政基础设施工程的保修期从竣工验收合格之日，即 年 月 日起计算。
长沙市公用事业管理局制表
三、质量保修责任
1、该工程在保修期限内由于勘察、设计、施工、监理原因造成质量缺陷的，分别由勘察、设计、施工、监理单位承担质量保修责任。
因该工程质量缺陷造成人身或者财产损害，责任方应当向被损方依法给予赔偿。
2、因施工单位采购的或者建设单位按照工程承包合同规定采购经施工单位验收使用的建筑材料、设备、构配件如 等的质量不合格引起的工程质量缺陷，由施工单位承担质量保修责任；因建设单位采购并要求施工单位使用的建筑材料、设备、构配件如 等的质量不合格引起的工程质量缺陷，施工单位不承担质量保修责任。
3、因用户使用不当或者不可抗力的原因造成的工程质量缺陷，勘察、设计、施工、监理单位不承担质量保修责任。
4、市政基础设施工程在保修期内出现质量缺陷，建设单位或者设施管理维修部门可以向负责该工程质量监督的单位投诉。监督单位应当在接到投诉之日起，三十日内认定、通知质量保修责任方，并通知原施工单位维修。质量保修责任方和原施工单位应当自接到通知书之日起七日内达到现场与建设单位或者用户确定维修方案。维修费用由质量保修责任方按规定承担。
5、因该工程质量保修责任发生纠纷的，当事人可以通过协商或者调解解决，也可以依据仲裁协议申请仲裁或者向人民法院起诉。
建设单位：（章） 施工单位：（章）
年 月 日 年 月 日
本质量保修书一式七份：勘察、设计、施工、监理、建设单位、质监站和各部门各一份。
长沙市公用事业管理局制表
R71
工程
湘质监统编 备2001—1
竣 工 验 收 备 案 表
建设单位名称 备案日期 工程名称 工程地点 建筑面积（㎡） 结构类型 工程用途 开工日期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程质量监督 机构名称 城建档案机构 名 称 共4页 第1页 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 本表一式四份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门、城建档案机构各一份
共4页 第2页 勘察 单位 意见 单位（项目负责人） （公章） 年 月 日 设计 单位 意见 单位（项目负责人） （公章） 年 月 日 竣 工验施工 单位 意见 单位（项目负责人） （公章） 年 月 日 收意见监理 单位 意见 总监理工程师 （公章） 年 月 日 建设 单位 意见 单位（项目负责人） （公章） 年 月 日 城建 档案 管理 部门 意见 城建档案部门负责人： （公章） 年 月 日
共4页 第3页 1、工程竣工验收报告； 2、工程施工许可证； 3、施工图设计文件审查意见； 4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）； 5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料； 6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7、施工单位签署的工程质量保修书； 8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》； 9、法规、规章规定必须提供的其他文件。 工程 竣工 验收 备案 文件 目录 备案 意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件 。 （公章） 年 月 日 备案机关负责人 备案经手人 注：表中 内填写齐全或基本齐全；不齐全或其他原因则不能备案。
共4页 第4页 备案机关处理意见： （公章） 年 月 日 注：处理意见主要指建设单位是否违反国家建设部第78号令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》的有关规定，如有违反行为，则按该办法第八条至第十二条规定处罚。
R72
工 程
湘质监统编 备2001—2
竣 工 验 收 报 告
（备案机关）：
我单位建设的 单位（子单位）工程，由 勘察，
设计， 施工， 监理。根据施工图
设计文件，该工程为 结构，最高 层，总建筑面积 平方米，总造价 万元。该工程于 年 月 日开工， 年 月 日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会），建设单位 同志担任验收组组长（主任），其验收情况报告如下：
一、执行基本建设程序情况： 序号 程序内容 执行程序情况 1 有无可行性研究报告及立项审批文件、规划许可证等 地质勘察报告、施工设计图纸（含变更）2 是否齐全，有无施工图设计文件审查意见 3 有无施工、监理中标通知书及其合同和施工许可证等 4 在工程施工中，参建各方是否尽职尽责完成合同约定的内容要求 5 其他： 共3页 第1页 二、该单位工程质量的总体评价：
验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：
1、该工程从立项至竣工验收， 中华人民共和国《建设工程质量管理条例》规定的基本建设程序；
2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质、现场执业人员的资格 相符合，质量保证体系、责任制度 完善、 落实，以及在工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位的质量行为 ，工程管理水平 ；设计单位的质量行为 ，工程管理水平 ；监理单位的质量行为 ，工程管理水平 。
3、验收组（委员会）通过核查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和足以功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共 个分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等 齐全， 符合规范要求；主要使用功能抽查 符合规定要求，观感质量 。按规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。
依据国家工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，同意该单位（子单位）工程的质量等级评为 。 其单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的E7表、《燃气供气单位工程质量保证质量核查表》、E5表。
三、参加竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：
共3页 第2页
参加单位名称 姓名 职务/职称 参加单位名称 姓名 职务/职称 验 收 组 （委 员 会） 成 员 身 份 情 况 工作单位 注：1、聘请专家姓名： 2、监督站监督竣工验收的人员姓名：
建设单位（章） 年 月 日
抄送：监督站
共3页 第3页
姓名 职务/职称 工作单位 姓名 职务/职称
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