工程名称： 检查项目 碎石强度 外观质量 其他 执行标准 部位名称：
质量情况 工序名称:
符合设计要求 符合设计要求 相关规范 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 实测项目 允许偏差 检查频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 宽度 ± 30mm 100 米 1 占 厚度 ± 0.5mm 八、、200 米 1 占 平整度 ± 20mm 200 米 2 占 八、、 共实测 点，合格 点，平均合格率 ％。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
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