抗菌药物用量动态监测及超常预警制度

为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干与，成立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。

一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生利用药品及利用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的利用），对利用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干与，包括：警告谈话限期更正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品利用情形、评价结果、处置结果以简报形式通报全院。

二．对全院单品种用药金额前10位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。

三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例， “医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室利用金额前10位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无合法理由持续三个月居科室用药金额

第一名的药品、和用量超常增加的的药品，给予警告限期更正，仍至停止该药品的利用。

四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：100张处方评价结果（平均处方药品数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。

本办法从2006年十二月二十日起执行。

二OO六年十二月二十日

抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度

抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度

根据卫医发[2006]169号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题’的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。

1. 每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面资料。

2. 对用药量突增等异常情况，需有合理的解释，否则向院纪委和有关领导汇报。

3. 药事委员会根据药剂科汇报情况，调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。

4. 每月对用药量在前十位的药品进行分析，对有代替品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半。对用量持续在前十位药品，进一步采取措施，有效控制药品用量。

日前,桐乡市中医医院依照《处方管理办法》和《增强药品利用环节监督管理工作》的要求，制订了抗菌药物动态监测及超常预警制度。

该制度规定每一个月由院感科对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时记录抗菌药物利用情形进行备案，为临床合理利用抗菌药物提供动态监测。

在动态监测的基础上成立超常预警机制，每一个月将全院抗菌药物利用金额前10位的药品上报，由医教科协同医院药事管理委员会按照监测情形和细菌培育及药敏结果，负责对临床提出预警。药剂科负

责每一个月统计全院抗菌药物利用金额前10位的药品，上报行风办并予以公示。医教科负责组织临床专家和临床药学人员对前10位的药品进行分析，并对用药金额在3万元以上的抗菌药物进行明细统计，予以通报。如发觉有不合理用药行为的情形，上报抗菌药物合理利用专家技术指导小组和药事管理委员会审核，给予停用。

抗菌药物管理小组每一个月一次检查抗菌药物利用情形，对无指症利用抗菌药物或滥开高级抗菌药物的行为进行批评教育，并按《医院职工奖惩条例》予以相应惩罚。对用量超常的药品应重点分析，对严峻违招架菌药物利用原则的行为及时予以纠正，并对责任科室与个人进行处置。

(王梦岚)

综合性教学医院临床药品利用动态监控超常预警机制运行及完善深化的试探

为了构建医院药品利用管理的长效机制，进一步提高医疗质量，自2003年5月起，按照卫生厅的部署，拥有2400张床位、年门诊量130余万人次、年住院量4万余人次的我院慢慢开展临床药品利用动态监控工作，取得显著成效。结合具体实践，本文对综合性教学医院临床药品利用动态监控超常预警机制运行及完善深化进行分析和探讨。

1 临床药品动态监控的做法

成立临床药品动态监控组织

医院专门指定一名副院长分管药品合理利用管理工作，成立了以分管副院长为组长，纪委书记为副组长，包括药剂、医务、监察、感染控制、护理、临床在内的专家为小组成员的临床药品动态监控小组。

成立健全临床药品动态监控制度

结合自身实际，医院制定了《药品用量动态监测及超常预警制度》、《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、门诊处方点评制度》、《大额医疗费用知情同意及惩罚办法》、《抗菌药物临床应用实施办法》等药品利用管理制度与办法，为成立临床药品利用管理的长效机制奠定了基础。

监控方式

药剂科安排专人负责，对上月医院利用的各类药品利用量进行统计排名，将利用金额排名前50位的西药（包括抗菌药前10名）和排名前10位的中成药、单品种利用金额波动幅度超过30%的药品列入动态监控范围。每一个月、每季度对药品利用情形进行规定项目的数据搜集、整理、绘出动态走势图，由临床药品动态监控小组组织专家对利用情形进行原因分析。凡无合法理由的均视为异样波动。

处置办法

为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节增强科学管理，采取多种办法控制药品的异样波动，以增进临床合理用药。

1.4.1 警告。药品利用量增加速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是不是存在促销行为进行解释。如2004年警告的药品有48个种（次），2005年有51个种（次）为警告品种。

1.4.2 限量采购。对药品利用量持续增加幅度过大、临床又必需利用的品种，报主管院长同意，限制该品种的采购量。如，2005年限量采购42种（次）。

1.4.3 暂停利用。对药品配送企业或生产企业进行警告效果不明显，药品动态监测结果又不能合理解释原因的，报主管院长同意，对该品种暂停利用。如，2004年暂停利用有10种（次）。

1.4.4 处方监控。以明察暗访的形式，对“大处方”调查统计分析，并进行院内公开点评，对于用药量异样增加的药品品种及时调控，查实有不合法促销行为的，立刻中断药品购销合同。

1.4.5 公示预警。对当月门诊、住院药品利用总额、门诊单处方金额前10名的医生，通过电子屏幕、《质量管理简报》、《医院药事简报》等方式进行公示预警；对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处置 如对触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。

1.4.6 抗菌药合理应用的管理。成立由多学科专家组成的合理应用抗生素指导小组，按期开展抗菌药合理应用培训，按期对门诊及住院病人抗生素利用情形进行督导及检查，对存在的问题在院内进行公示预警。

1.4.7 制定病区药品利用控制方案。按照各临床科室相关用药特点，结合以往用药情形，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量和目标管理考核体系。对超出控制方案所规定的目标，分析原因，并进行警示性公示。

1.4.8 发挥临床药师的作用。为利用药更趋合理，实行临床药师深切临床开展合理用药制度。临床药师坚持天天都参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整疑难感染病例医治方案，提供用药咨询等药学服务。

2 具体成效

列入监控内的药品利用金额明显降低，药品利用波动范围、波动幅度、异样波动品种等都呈慢慢减小的趋势除个别药品受配送情形和季节影响，其他列入监控内的药品利用金额均有明显降低。如2006年4月份波动异样的药品“生长抑素”、“克林霉素”、“金龙胶囊”等4个品种，通过警告和控制利用后，4个品种的月利用量从万元、万元、万元别离降到万元、万元、万元，均降到合理的状态，且再无异样波动。同期相较，奥美拉唑肠溶片的波动幅度从2004年6月的33％降到2005年6月的%，血栓通粉针的波动范围从2004年9月的35％降到2005年9月％。异样波动品种也从2004年的7种降到2005年的4种。

全院药比控制在合理范围内，医院药品费用降低，有效地遏制了大处方现象2004年、2005年、2006年的药品收入占业务收入的比例、门急诊人均药品费、出院者人均药费均有不同程度下降。专门是全院药比，由2005年前的每一年45%以上控制到2006年的%。按照2005年7月份随即抽样200张处方计算，每张处方平均金额从2004 年元降到2005年元。

3 进一步完善临床药品利用动态监控超常预警机制的试探

通过几年的实践，我院的临床药品动态监控工作已经慢慢走上规范化轨道，并取得显著成效，但仍有需持续改良的地方。结合该院具体实践，笔者就如何完善综合性教学医院临床药品利用动态监控谈几点想法。

开展教育培训活动，进一步提高对临床药品动态监控熟悉

只有熟悉到位，医务人员才能把医疗行动集中到合理用药、合理诊疗上来。医院应通过对不同职位的医务人员有针对性地开展医疗法律法规、抗菌药合理应用、医院感染管理等方面的教育培训，进一步提高对临床药品动态监控熟悉。

药品监控关口前移，进一步完善临床药品动态监控的运行机制

3.2.1 成立健全“新药引进阳光工程”

我院于2004年在国内初创“新药引进阳光工程”。新药进入医院要通过科室申请、新药展示、公示申请新药的医生、科主任姓名和新药的相关知识、医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上答辩、当场投票等环节。自2006年开始，凡是招标中标药品和挂网药品品种，均由药事委员会成员记名投票产生。同时，医院院长再也不担任医院药事委员会主任，实现药事管理权和决策权分离。

3.2.2 成立健全药品购销廉洁自律双向许诺制度

院长与药品厂商朝表、药剂科主任与医药代表别离签定了《药品购销廉洁自律双向许诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为临床药品动态监控创造良好环境。

3.2.3 成立健全医患双向许诺制度

各临床科室应与每一个病人签定了《医患廉洁双向许诺书》，对规范医患两边的行为，主动让患者参与诊疗进程的监督，强化患者本人对临床合理用药的监控。

增强诊疗活动的科学管理，进一步创新临床药品动态监控的管理办法

3.3.1 严格贯彻落实《处方管理办法》

2007年出台的《处方管理办法》中规定医师开具处方应当利用经药品监督管理部门批准并发布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称等。这一规定对于进行药品名称的规范超级重要，能更直观地反映药物的成份，也有利于规避医生开单提成、大处方等不正常现象。医疗机构应把《处方管理办法》的贯彻落实与在开展临床药品动态监控活动结合起来，进一步完善动态监控的内容。

3.3.2 成立临床用药督导制

成立由多学科专家组成的临床用药督导小组，对临床合理用药情形开展专项调查，按照政府制定的相关标准和医院实施的各病区药品利用控制方案，对相关数据资料进行统计分析，通过《医疗质量管理简报》、《药事简报》等形式提供给院领导、职能部门及全院各科室，并在医院每季度的医护质量分析会上对全院合理用药情形进行讲评。2002年，卫生部公布《医疗机构药事管理暂行规定》规定药学部门要慢慢成立临床药师制度。我院是卫生部临床药师培训基地，临床药师天天坚持参加查房、会诊，受到临床医务人员和广大病友的欢迎，对临床合理用药具有很强的科学指导与现场督导的作用。

3.3.3 应用循证医学，开展临床路径

循证医学的核心思想是负责、明确、明智的利用最佳的研究证据来肯定每一个病人的诊治，其目的是把最新研究功效与临床实践相结合起来。作为综合性教学医院，我院充分利用其内设有广西循证医学实践中心的优势，慢慢运用系统评价的方式对药物利用、手术方式及医疗规范等的有效性、安全性、经济性等进行综合分析评价，不断完善医务人员诊疗行为的临床诊疗技术规范、临床实验工作规范、制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径，以减少医治上没必要要的不同，从而提高工作效率，实现合理用药、合理诊疗。

3.3.4 完善临床用药监管考评制度

为规范用药行为，有效控制药品费用，医院按期组织专家对门诊及住院病人的处方、尤其是抗生素利用情形进行抽查。对门诊和住院的处方开展药物选择、药动学指标、联合用药、药效学、药物经济学等方面的评价。对存在不合理用药的大额处方进行点评、公示。同时，医院还将临床用药监管考评的结果作为医师业务考评的重要内容，并严格落实相应的奖惩处法，以保证药品动态监控工作取得实效。

3.3.5 完善电子监控系统，实现适时进程监管

信息技术已成为医院管理的重要手腕。随着临床药品电子监控超常预警系统的应用，药品管理已从过去阶段性终末质量管理过渡到用药各个环节的适时管理。通过电子监控系统，医院可对全院药品利用情形实行跟踪，精准到每种药品、每一个病人，落实到每一个科室、每一个医生。药材科每一个月、每季度对药房、药库的药品进行清点清查，做到帐物相符，出入平衡，责任到人。药剂科对每日发出药品实行数量统计、实耗实销，及时地堵住了药品利用与管理中的漏洞。

强化卫生事业的公益性，进一步优化临床药品动态监控的政策环境

当前，我国医疗卫生需求迅速增加，国家财政支持日趋无法知足卫生事业快速进展，就容易出现少数医疗机构及医务人员片面追究经济利益的行为。政府部门应该进一步强化卫生事业的公益性，负起更多的财政投入责任，并增强对医疗机构医疗行为的监管，踊跃推动医疗机构成立公正、公平、合理收入分派制度，为临床合理用药创造一个适宜的政策环境。