首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清
写在课前的话
在临床工作中，患者及家属对医疗服务的要求提高，绝大多数医疗纠纷与医患沟通不当有关，沟通是为了一个设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递，并且达成共同协议的过程，因此医患沟通的原则和内容非常重要。
什么是沟通？沟通的三大要素和目的是什么？
一、沟通
（一） 定义：沟通是为了一个设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递，并且达成共同协议的过程。
（二） 三大要素： 1、 要有一个明确的目标； 2、 达成共同的协议； 3、 沟通信息、思想和情感。 （三） 目的：
1、 重在信息的传递与理解；
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2、 要分享信息、传递思想、交流意见、表达态度、交流感情、表达愿望。
3、 通过沟通影响别人，影响自己，调节别人，也调节自己。
沟通具有不可重复性。沟通精髓是谋人达到不战而屈人之兵，谋事要达到顺势而为，即 办事，要办的很好，恰如其分。
北京地区有项调查，在构成医疗事故的 154 例医疗机构中，完全负责任的医疗事故很多占5.1%，负主要责任的为37.5%，负次要责任为44.8%，负轻微责任占5.5%，次要责任和轻微责任的比例总共占有56%之多，在395例中有234例涉及医疗高风险的因素，这些案例中仅有27.2%是构成医疗事故，72.8%不构成医疗事故。
（四）沟通的两大方式 1、 可以直接；
关系够密切，交情够深厚，最好采取直接的沟通；紧急事宜，机密事宜，直接沟通比较可靠。
2、 也可以迂回；
交浅不言深，此时迂回方式较为有利。敏感事宜，试探性质，尽量采取迂回方式。
3、 有时直接，有时迂回，不固定，有权变，较为有效。 （五）沟通时间和地点
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在医院里面，医患沟通，可以床旁沟通，可以分级沟通，主治医师、副主 任 医师等分别沟通，可以集中沟通，即可以大家（包括专家、教授）一起跟患者沟通，还可以出院随访沟通；另外，住院前要沟通，入院时要沟通，入院三天内要沟通，住院期间随时沟通，出院时也要沟通。
（六）沟通之窗
上图 美国著名社会心理学家约瑟夫和哈里，对如何提高人际交往或成功的效率，提出的“约哈里窗户”理论。他把各种信息，就是别人和自己，比如医生和患者，病人自己知道的，或有病人自己不知道，医生有医生知道的和不知道的，对于开放区，即大家都知道的，共同交流、相互尊重；对于盲区，就是我不知道你知道的，要虚心听取，认真回应；对于隐藏区，就是我知道你不知道的，要开诚布公，实话实说；对于未知区，就是大家都不知道的，要相互尊重，共同探讨。
（七）沟通的四个原则
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1、有明确的沟通目标； 2、重视每个细节；
3、要达到你的至少一个目标； 4、适应主观和客观环境的突然变化。
交际三要素：意图、行动、细节。所以 沟通，首先要有目标，沟通想要做什么；重视每个细节；再达到你的目标；应付环境突然变化，要会适应、会调整。
沟通包括哪些内容？
二、沟通内容包括 （一）诊疗方案的沟通 1、既往史、现病史； 2、体格检查； 3、辅助检查；
4、初步诊断、确定诊断； 5、诊断依据； 6、鉴别诊断；
7、拟行治疗方案，可提供 2 种以上治疗方案，并说明利弊以供择；
8、初期预后判断等。
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机体状态综合评估 ： 一个患者、特别是老年人，通过检查，判断身体处在什么状况，评估肾功能、脑功能、肝功能，还有运动机能等。
（二）诊疗过程的沟通
1、 诊断：系统性、全面性、通俗性、及时性； 预定要做什么检查，做这些检查是干什么，检查结果是什么，得出的诊断是什么，告诉患者的诊断，既要系统，又要全面，还要通俗性、及时性。
2、 诊疗流程：检查、治疗、手术、必要性、目的、药物副作用与检查的利弊；
诊疗的流程，是先检查治疗，还是边检查边治疗，是否手术，手术的必要性、手术的目的，药物的副作用，检查的利弊。
3、 疾病的预后：可能发生的问题； 4、 应当注意的事项：健康教育与随访；
比如酒精肝，要劝阻患者喝酒，而肺气肿，要劝阻患者抽烟，还要注意随访。
5、 医疗费用
医患沟通的基本原则是什么？
三、医患沟通的基本原则
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（一）以人为本的原则； （二）诚信和换位原则； （三）平等和尊重原则； （四）同情原则； （五）依法和守德； （六）克制和沉默的原则； （七）整体原则； （八）保密原则； （九）反馈原则； （十）共同参与原则； （十一）适度和距离的原则； （十二）留有余地和区分对象的原则。 四、医患沟通的方法
（一）预防为主的沟通 ：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
（二）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
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（三）书面沟通 ：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（四）集体沟通 ：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
（五）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医 — 医之间，医 — 护之间，护 — 护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。
（六）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
五、沟通的要领
（一）第一条便是少说、多看、多听。
一般人喜欢在问题没弄清楚之前就沟通，这叫做欲速则不达，往往愈沟通愈糊涂。不和他人商议，便贸然进行沟通，当然得不到有关人士的积极支持。传送错误的讯息给不合适的对象，无法获致预期的有效行动，要怪自己。沟通进行之后，要适当测试效果，才能及时设法加以补救，或者别辟途径。先听好，抓住要点，找到人支持，传送必要讯息，激发行动最为有效。
（二）沟通的要领包括：
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1、沟通时要专注一件事而不是许多事。 2、专注于问题而不是人。 3、专注于行为而不是人格。 4、要明确而非笼统的表达。
5、表达你的感受，而不是讨论对方的人格。 6、少用 “ 我 ” 的句子做开始。
7、若沟通不良，应婉转沟通，并通知和求助于上级和专业人员专业。
（三）沟通时自我检测的四个 “ 简单 ” 的法则和方法 德鲁克曾说：
1、一个人必须知道说什么。 2、一个人必须知道什么时候说。 3、一个人必须知道对谁说。 4、一个人必须知道怎么说。 也就是“ 、 、 、 ”。 （四）人际交往中注意 1、人人平等；
2、別忽略最亲近的人； 3、把握最佳时机； 4、感谢有你；
5、美国心理学大师威廉詹姆士说 : 人类最基本需求就是一顶高帽子；
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6、“ 设身处地 ” ：不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。你希望别人怎样对待你，你就怎样去对待别人；
7、别人怎么看你比你自己如何看待自己重要；
8、《九型人格》认为，看清自己，如同看清别人眼中的我们；看清别人，如同看清他们眼中的自己，而不是把我们的主观信念投射在他人身上。
六、沟通的基础 （一）沟通的基础
1、站在患者和家属的角度，分析问题；
2、注意患者家属心情因素、状态、了解其心态 — 求生欲 — 焦虑 — 获知欲 - 期望值 - 信任危机 — 预后承受力；
3、真诚、信任； 4、态度、仔细、关心； 5、自我保护。
（二）医患沟通－医生与病人不同的角度 1、医生角度
（1）尽快听到病人的病史和主诉；
（2）得到相关 “ 事实 ”, 以准确地作出诊断； （3） 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱； （4）病人依从自己的医嘱。
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2、病人角度
（1）确信医护人员愿意帮助自己； （2）了解自己的主要健康问题； （3）听到自己疾病的预后；
（4）知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择。 七、沟通的灵魂 —— 同理心
（一）定义：要站在当事人的角度和位置上，客观地理解当事人的内心感受及内心世界，且把这种理解传达给当事人的一种沟通交流方式。
（二）同理心的两大准则： 1、先处理心情，再处理事情； 2、 立场要坚定，态度要热情。
沟通能力就像一个冰山，水面上部看到的部分是沟通技巧；而水下看不到的部分，则是心态和动机。
（三）同理心的功效
1、满足对方心理需求 , 深度尊重对方； 2、化解人际矛盾，融洽人际关系； 3、消除逆反情绪，避免沟通障碍； 4、增加专业风范，展示人格魅力；
5、有利于快速达成共识，便于迅速解决问题； 6、具千金难买之力，且无需任何金钱投资；
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所以同理心是一种非常重要的沟通方式。
举个例子：有一个20岁出头的女孩，由妈妈陪着，可能是月经不调看妇科，医生说要检查，头也不抬就问女孩有没有性生活，她妈妈帮她说是小孩没有，医生说问你女儿有没有性生活，女孩很尴尬，医生说要是处女膜破了就能直接检查，不用做 B 超，女儿说有过一次，医生起来准备给她做检查，还当众说你还能破几次？
本例中，首先沟通应注意仪表、形象和姿态，还要注意态度，要注意目光的交流，不能只顾埋头写。性生活问题，要顾及患者的情感需要，一个小姑娘没有结婚，这也是一种隐私问题，她母亲在旁边，女孩就处在一种很尴尬的地步，另外也不尊重女孩母亲，又当众说你还能破几次？这个医生说话第一没有体谅患者难处，没有站在这个女孩的角度上去想问题，给人难堪，也没有尊重患者。
八、沟通风格
在组织内部，个人在与他人进行交往中所表现出来的一贯的方式或沟通习惯。
（一）每个人都有独特的沟通方式； （二）个人的沟通方式往往是比较稳定的； （三）沟通方式可以归结为一定数量的类型； （四）人有其志，不得勉强，人有其性，相互尊重。
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九、听的技巧 （一）听的技巧
1、排除讯息接收的干扰障碍； 2、积极倾听，寻找获益点； 3、反复思考，加深理解； 4、勇于发问，表达感受； 5、 归纳总结，多做笔记； 6、我们需要不断的训练； 7、 听知注意力； 8、 听知理解力； 9、 听知记忆力； 10、 听知辨析力； 11、 听知灵敏力。
倾听：为了理解去倾听，而不是为了评价而去倾听 （二）比如采集病史 倾听要做到如下三点：
1、表情要认真，要目视对方，聚精会神；
2、动作要配合，身体姿势稍向患者倾斜，应以点头微笑等动作表示支持、肯定；
3、语言要合作，在患者诉说过程中，不妨以 “ 嗯 ”、“ 啊 ” 等回应表示自己在认真倾听。
（三）尊重、聆听、交流
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1、 （微笑）； 2、 （开放的姿态）； 3、 （向前倾）； 4、 （触摸）； 5、 （眼神接触）； 6、 （点头） 。
德鲁克说过： “ 人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通。 ”
（四）移情换位是暂时忘掉自我的思想、期待、成见和愿望，全神贯注地理解讲话者的内容， 与他一起去体验、感受整个过程。这也是一种技巧，可以通过学习和锻炼得到提高。
十、医患沟通
首先是学会聆听患者的叙诉；真实了解患者的感受；取得患者的信任很重要。
（一）医患沟通包括： 1、有效倾听；
2、善于引导病人谈话；
3、多采用开放式谈话，少用闭合式谈话； 4、避免使用专业术语；
5、注意沟通的完整性，重视患者反馈信息； 6、处理好谈话中的沉默；
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7、善于使用积极的语言，避免使用伤害性言语。 下列关于医患沟通的说法错误的是（） A. 有效倾听；善于引
导病人谈话 B. 多采用闭合式谈话；避免使用专业术 语
C. 注意沟通的完整性，重视患者反馈信
息；处理好谈话中的沉默
D. 善于使用积极的语言，避免使用伤害 性言语 正确答案：B
解析：多采用开放式谈话，少用闭合式谈话. （二） 沟通障碍的因素
1、医生缺乏自信，知识和信息掌握不够； 2、没有重点或条理不清楚； 3、过度自我为中心；
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4、没有理解他人的需求；
5、只顾表达自己的看法，没有注重倾或只听自己想听的； 6、未换位思考，忽略别人的需求； 7、不信任对方；
8、用过多的专业术语，或用威胁的语言； 9、询问不当 ；
10、失去耐心，造成争执；
11、准备时间不足或沟通时间不够； 12、情绪不好影响心态； 13、易受干扰的环境；
14、被第一印象及身份、地位左右； 15、理解或判断错误； 16、没有注重反馈；
17、文化、职位、思维方法等的差异。 （三）不注意聆听，固执己见
比如一个病人去找医生说，大夫我吃了你的药，不见效，大夫问怎么会没有效？难道你认为我是卖假药的吗？他没有分析药没有效的原因，是药写错了，还是这个病人的体质特殊，还是诊断不同。大夫又说：你肯定吃的方法不对，也可能你吃粮食太多了，而且讲话的语音特别高，这个病人是糖尿病病人，病人吓的都不敢说话了。所以这种沟通是一个无效沟通，没有给病人解
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决问题，到底是吃药吃的不对，还是病人的行为方法不对，还是其他的原因。
（四）对医患沟通重要性认识不够
希波克拉底讲过一句话 : 医生有三大法宝 —— 语言、药物、手术刀。了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要。
（五）损害人际关系的表现 1、锋芒毕露； 2、自负； 3、轻率。
这些都可以损害人际关系，与患者很难 建立信任关系，破坏关系容易。
（六）巴顿将军的故事
巴顿将军为了显示他对部下生活的关心，搞了一次参观士兵食堂的突然袭击。在食堂里，他看见两个士兵站在一个大汤锅前。巴顿将军向士兵命令道。 “ 让我尝尝这汤！ ” 士兵正准备解释 “ 可是，将军 ……” 。 “ 没什么 ‘ 可是 ' ，给我勺子！ ” 巴顿将军拿过勺子喝了一大口，怒斥道： “ 太不像话了，怎么能给战士喝这个？这简直就是刷锅水！ ” 士兵回答说 “ 我正想告诉您这是刷锅水，没想到您已经尝出来了。 ”
所以只有善于倾听，才不会做出像巴顿将军这样愚蠢的事！ （七）医患沟通
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1、一个要求：诚信、尊重、同情、耐心；
2、两个技巧：倾听，请多听家属说几句；介绍，请多对家属说几句。
3、三个掌握：掌握病儿的病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理因素。
4、四个留意：留意沟通对象的受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制；留意沟通对象的情绪状态。
5、五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。
6、六种方式：即预防为主的针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。
（八）所以在接诊时 1、要找出病人求诊的原因；
2、要让病人祥述求诊的主要问题和患病经历；
3、通常是在开始的一至两分钟来留心聆听并恰当地澄清患者所用词语的意思；
4、发问要简单而清晰；恰当应用沉默； 5、要留意患者言语或非言语间的暗示； 6、注意自己的仪表与肢体语言。
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绝大多数医疗纠纷与医患沟通不当有关，因此正确的医患沟通非常重要。沟通内容包括诊疗方案的沟通和诊疗过程的沟通；医患沟通的基本原则包括以人为本的原则，诚信和换位原则，平等和尊重原则，同情原则，依法和守德，克制和沉默的原则，整体原则，保密原则，反馈原则，共同参与原则，适度和距离的原则，留有余地和区分对象的原则；医患沟通的要求是诚信、尊重、同情、耐心；医患沟通的两个技巧是倾听和介绍；医患沟通要掌握病人的病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用情况，掌握患者及家属的社会心理因素；医患沟通中要留意沟通对象的受教育程度及对沟通的感受，留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值，留意自己的情绪反应，学会自我控制，留意沟通对象的情绪状态；医患沟通中要避免强求沟通对象即时接受事实，避免使用易刺激对方情绪的语气和语言，避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪；医患沟通的方法有预防为主的针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。
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