姓 名 民 族 政 治 面 貌 学 历 现工作岗位 工 作 单 位 奖 励 名 称 性 别 出生年月 籍 贯 任教年级及学科 填表时间： 年 月 日 （照片） 参加工作时间 奖惩情况 个人简历 主 要 事 迹 （1000字以 上）
主 要 事 迹 （1000字以 上） 所 在 单 位 推 荐 意 见 盖 章 年 月 日 主 管 部 门 审 核 意 见 盖 章 年 月 日 市人民政府审批意见 盖 章 年 月 日 注：此表不能改动，须正反面填写打印，一式两份。
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