护理不良事件继续改进PDCA
欧阳光明（2021.03.07）
4 月
存在问题 错将29床口服药发给26床病人。 1. 核对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 2. 核对法度过于简单，小于3种识别办法； 问 题 原 因 3. 护理人员发药时未执行服药到口制度； 4. 理人员缺乏用药相关知识； 5. 药袋字迹难识别； 6. 护理人员配备缺乏、工作忙碌，护士疲劳； 7. 对护理人员给药风险管理培训缺乏。 计划（Plan） 确定目严格执行患者身份识别制度，规范操纵，双人核对，正确发药，包管用药平安。 标 1.进一步规范细节管理工作。 改 进 2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操纵流程。 措 3.合理安插上班时间和内容。 施 4.护士长或组长加强督查，确保用药平安。 1. 组织学习核对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。 2. 双人核对，送药到口。 3. 学习相关用药知识。 实施 4. 对字迹难识另外药，必须核查清楚才干发药，需要时请求药房 （DO） 重新配药。 5. 合理安插护理人员上班时间，适当休息。 6. 护士长或组长按期检查，确保用药平安。 *欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07 检查 评估 （Check） 总结 护士掌握核对制度，并严格执行三查七对制度，增强了平安意识。 1. 经采纳以上办法，护士掌握核对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了平安意。 继续改进 2. 护理工作继续改进。 （Action） 记 录 审 阅 周敏 胡荣 日 期 日 期 4月25 日 4月 25日 *欧阳光明*创编 2021.03.07
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