呼吸衰竭患者使用呼吸机的护理

・１１７２・　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００９　Ａｐｒ，１８（１０）　呼吸衰竭患者使用呼吸机的护理　田亚敏　（解放军第２５２医院，河北保定０７１０００）　［关键词］　呼吸机；护理；呼吸衰竭　［中图分类号］Ｒ５６３．８；Ｒ４７３．５　【文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００９）１０—１１７２—０２　呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留，严重的呼吸　收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳。使用人　衰竭患者在临床抢救时，除了及时地对患者进行治疗、护理　外，最重要的是加强呼吸支持，其主要措施是恰当地应用通气　技术。呼吸机现已成为治疗各肿原因引起的呼吸衰竭与呼吸　停止的有效措施之一，使用机械装置改变自主呼吸，从而增强　通气量，改善通气功能，以帮助患者渡过危险期，直至呼吸功　能好转和恢复。　１临床资料　本组３０例均为因各种原因引起的呼吸衰竭应用呼吸机　的患者，男１７例，女１３例；年龄３０～５５岁；机械通气时间５～　３０　ｄ，平均１５　ｄ。经积极抢救及护理，最后成功撤机２７例，死　亡３例。　２护　理　２．１保持呼吸道通畅　这是气管插管后护理的关键，建立人　工气道后上呼吸道对空气的过滤、加温及湿化功能丧失，消弱　了呼吸道的清除的防御功能，使下呼吸道感染、炎症发生率增　加，则排痰更加困难，将进一步加重肺通气障碍。保持呼吸道　通畅是正压通气的有效前提，为防止分泌物堵塞气道，必须随　时吸痰。吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，　即退吸痰管要慢，进管与整个吸痰过程要快，一次吸痰中忌反　复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和　心律明显异常情况下吸痰…１。吸痰时要注意氧气的供应，吸　痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。　痰液较多者吸痰时不易一次吸净，吸痰与吸氧交替进行，操作　时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再　吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气　管而发生感染。痰液黏稠时可持续湿化，间断雾化吸人　２　Ｊ，使　分泌物变稀有利于吸出，一次性吸痰时间不超过１５　ｓ，吸痰负　压不超过５０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ）。同时吸痰过程中　密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，在吸痰过程中若出现　心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸　机并给予高浓度氧气。　２．２基础护理避免口腔内滋生细菌，做好口腔护理。协助　患者擦浴、翻身、拍背，防止发生压疮和坠积性肺炎。昏迷患　者应注意防止眼球干燥、污染和角膜溃疡，可用凡士林纱布覆　盖眼球，并用生理盐水清洗双眼分泌物后滴氯霉素眼药水，留　置导尿管患者应每天进行膀胱冲洗，防止发生逆行感染。呼　吸衰竭患者在机械通气状态下易出现负氮平衡，总体蛋白合　成速度下降，因营养不良和失用性肌萎缩，导致呼吸肌张力、　工气道机械通气患者，尤其是呼吸衰竭患者，因病情危重，进　食不良，营养往往跟不上。因此，营养对肌肉生理、肺功能及　膈肌功能都有直接影响，对于能否尽快恢复病情，早日实现脱　机非常重要。在生命体征平稳后２４～４８　ｈ采用早期肠内营　养加肠外营养联合营养支持，以便有效防治胃肠功能衰竭，降　低病死率，减少并发症，对促进患者早日康复起着重要作用。　营养支持通常通过留置胃管，鼻饲时速度不宜过快，鼻饲量不　超过１　２００　ｍＬ／次，鼻饲前后注入温开水４０　ｍＬ，保持鼻饲管　通畅　Ｊ。　２．３病情观察患者安置在重症监护病房，观察患者有无自　主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及　两侧呼吸运动的对称性，两侧呼吸音性质，有无Ｉ罗音。机械通　气开始２Ｏ～３０　ｍｉｎ可出现血压轻度下降，如血压明显或持续　下降伴心率增快，应及时通知医生。心率增快、心律失常提示　有通气不足或通气过度。行呼吸机治疗后患者意识障碍程度　减轻，表明通气状况改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机　不同步，多为通气不足。如患者病情一度好转，胸廓起伏一直　良好，突然出现兴奋、多语甚至抽搐应警惕通气过度引起的碱　中毒。若患者发热常提示感染，而体温升高会使氧耗量和二　氧化碳产生增加，故应酌情调节通气参数，高热时还应适当降　低湿化器的温度以改善呼吸道的散热作用。注意皮肤的色　泽、弹性、温度及完整性，皮肤潮红多汗和浅表静脉充盈提示　二氧化碳潴留尚未改善，缺氧改善，发绀减轻，肤色苍白，四肢　末端湿冷可能是低血压、休克。了解皮肤黏膜的完整性可及　时发现并处理压疮，明显溃疡及继发性真菌感染等情况。准　确记录出人量，尤其是尿量的变化，因为它是反映体液平衡及　心肾功能的重要指标，仔细观察痰液的色、质、量，为肺部感染　的治疗提供重要依据。　２．４实施人性化护理　开展人性化护理最核心的是尊重患　者的生命价值、人格尊严和个人隐私，折射出以人为本的服务　理念，患者在病情变化下，表现自卑、情绪低落，此时护士要主　动接近患者，关心鼓励患者及家属，守候患者床边，使患者消　除恐惧、焦虑感，保持情绪稳定。　２．５健康教育　呼吸衰竭的预后不仅与其严重程度及抢救　是否及时有关，更重要的是取决于原发病和诱因。鼓励一般　住院患者做缩唇式呼吸以改善通气，适当锻炼，增强体质，尽　可能下床活动，预防上呼吸道感染，注意保暖，戒烟，可延缓或　减少呼吸衰竭的发生。　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００９　Ａｐｒ，１８（１０）　・１１７３・　双重滤过血浆置换治疗类风湿关节炎疗效观察及护理体会　徐　萍　，庞瑞霞　，张爱军　，尹雪艳。，孙云川　，张淑敏　，赵　丽　，周　健　，于笑霞　（１．河北省沧州市中西医结合医院，河北沧州０６１００１；２．河北省沧县疾病预防控制中心，河北沧县　０６１０００；３．河北省沦州市中心医院，河北沧州０６１０００；４．河北省沧州市人民医院，河北沧州０６１０００）　［关键词】　类风湿关节炎；双重滤过血浆置换；护理　［中图分类号］Ｒ５９３．２２　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００９）１０—１１７３—０２　类风湿关节炎（ＲＡ）是免疫介导的慢性炎性反应疾病，具　配合方法，护士会尽量满足其需求，稳定患者情绪，使其以积　有反复发作、迁延难愈、致残率高等特点＿１］，许多患者经正规　极的心态配合治疗。治疗当日鼓励患者正常进食后再行治疗，　慢作用抗风湿药治疗仍不能缓解，此时采用免疫净化治疗可　避免出现术中饥饿感或低血糖现象，影响治疗的正常进行。　直接清除自身抗体＿２］和能引起组织损害的免疫复合物，有效　１．３．１．２治疗前准备根据患者病情，ＤＦＰＰ前遵医嘱检查　缓解患者症状。而双重滤过血浆置换（ＤＦＰＰ）可选择性的清　凝血功能、血常规，根据凝血功能和血小板情况决定抗凝剂应　除免疫球蛋白、自身抗体、免疫复合物等大分子致病物质，不　用。测体温、脉搏、呼吸、血压，行心电图检查，必要时予以心　用补充血浆等　３］，具有安全、可靠等优点。２００５年１０月一　电监护。测量体质量，根据体质量设定血浆置换目标量，计算　２００７年８月，本院对８６例ＲＡ患者在正规用药的基础上行　公式为：（０．０６５×体质量（　））×（１一Ｈｃｔ）（Ｈｃｔ为红细胞压　ＤＦＰＰ治疗，均取得良好效果，现将治疗护理体会总结如下。　积）。认真检查机器性能、参数及血管回路连接情况，核实仪　１临床资料　器所设置血浆置换目标量是否与医嘱一致。　１．１一般资料本组男２１例，女６５例；年龄２４～７０（３６．８±　１．３．２治疗中护理　１３．６）岁；病程８个月～１６　ａ。均符合１９８７年美国风湿病学会　１．３．２．１建立有效血管通路ＤＦＰＰ最重要的是建立并保　修订的类风湿关节炎的诊断标准＿４　Ｊ。参照国家卫生部制定的　持有效的血管通路。可选择深静脉（股、颈内静脉）留置单针　抗风湿药物研究的治疗原则，ＲＡ活动期判断需同时符合下　双腔导管，也可选择桡动脉和肘正中或贵要静脉建立血管通　列５项中的４项：①休息时中度以上关节疼痛；②晨僵＞１　ｈ／　路。引血时血流量一般在４Ｏ～５０　ｍＬ／ｍｉｎ，保持血液缓慢引　ｄ；③３个以上关节肿胀；④关节压痛数＞５个；⑤血沉（ＥＳＲ）＞２８　出体外，均匀回输体内，对血压偏低或血压不稳定者，可直接　ｍｍ／ｈ。排除标准：①正在应用激素治疗者；②非活动性ＲＡ　连接机器和人体建立的动静脉端，不排除冲管液体，以免造成　患者；③类风湿因子、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、血沉正常者。　短暂血容量不足引起低血压。成功建立血液循环１０～２０　ｍｉｎ　１．２　治疗方法　每例患者在规范药物治疗基础上均给予　后将血流量逐渐升至１００～１２０　ｍＬ／ｍｉｎ。置换过程中保持血　ＤＦＰＰ治疗２～３次，共２１３例次，重复ＤＦＰＰ者２次之间间隔　流量准确、稳定，一般在１００ｍＬ／ｍｉｎ左右，因为低血流量易导　１周。ＤＦＰＰ用Ｐｌａｓａｕｔｏ　ＩＱ全自动血液净化系统、ＥＣ　４０　ｗ膜　致血液凝固；而引血速度过快，血液快速进入分离器，跨膜压　式血浆成分分离器以及ＯＰ　０８　Ｗ模式血浆分离器。动静脉　不均匀增高易导致溶血、破膜。　穿刺或股静脉、颈内静脉置双腔管建立血管通道，血流速度为　１．３．２．２严格无菌操作ＤＦＰＰ治疗是血液的体外循环过　１００　ｍＬ／ｍｉｎ左右，以７０６代血浆作为补充液，低分子肝素钙　程，一旦污染可导致全身感染，故操作过程中需严格遵守无菌　作为抗凝剂。　操作原则。　１．３护理　１．３．２．３严密观察置换过程中肝素的用量要适当，密切观　１．３．１治疗前护理　察血路管和分离器颜色，观察静脉压、动脉压、跨膜压的变化，　１．３．１．１心理护理ＲＡ患者因症状反复发作，病程长，药　及时调整肝素的用量。密切观察病情，监测血压、心率、心律、　物治疗效果差，对ＤＦＰＰ产生一定的怀疑，多存在紧张、焦虑、　呼吸、意识等变化。　恐惧、悲观、失望、无助等心理。护士应根据患者不同的心理　１．３．２．４正确输入置换液ＤＦＰＰ过程中遵守置换液补充　状态有针对性地给予安慰开导、耐心解答，介绍ＤＦＰＰ治疗原　原则，即等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相　理，使其了解置换治疗的全过程，告知患者治疗中注意事项及　等；保持正常血浆胶体渗透压，维持水、电解质平衡。置换液　［　参　考　文　献　］　痰法的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，３６（２）：１５６　［１］郑爽，郭小霞．心脏术后患者机械通气期间安全吸痰的Ｉ临床观　［３］　洪慧丽，张静，戴国强，等．危重症肠内加肠外营养支持的护理　察［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００４，２０（２）：２７　进展［Ｊ］．护士进修杂志，２００３，１８（１０）：８７６　［２］利素平，王静．经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸　［收稿日期］２００８—１１—０１