计划编号： 密级： 四川省科技成果转移转化示范项目
申 报 书
(对应的产业领域)
申报类型： □重大项目 □重点项目 □培育项目
项目名称： 申报单位(盖章)： 项目负责人： 联系电话： 推荐单位： 起止年限：
四川省科学技术厅制
填报说明
一、项目负责人填写项目申报书，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文
和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。
二、负责人不用填写“申报编号”栏。
三、推荐部门是指项目申报单位所隶属的省级有关部门或所在市（州）、扩权县（市）科技局。
四、各级政府行政机构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。
五、编写要求：
1、项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核。 2、项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性。
3、项目申报书由申报书首页、申报单位信息及简介、项目信息及简介、项目实施方案、计划进度及目标、项目考核指标、项目经费概算、项目负责人承诺、项目审批情况及相关附件材料等组成。
4、申报书封面“（）”内标注对应的产业领域。
5、申报单位简介主要内容包括：单位规模、生产研发能力、所处行业地位和主要业务范围等。
6、申报项目简介主要内容包括：立项目的意义、项目市场前景分析、现有工作基础、项目转化内容、合作单位分工、经费概算、应用实施情况等内容。
7、其他需提供的附件材料。
（1）项目相关知识产权证明包括：专利证书、新品种证书、新药证书、软件著作权、技术转让合同、产学研合作协议等其他成果知识产权权益证明等复印件。 （2）企业上年度经会计师事务所出具的财务审计报告（含资产负债表、利润表、现金流量表及审计报告附注）。
（3）企业相关资质证明包括：企业法人证、营业执照、高新技术企业证书、创新型企业证书、产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO质量体系认证证书、医药GMP证书等复印件。
（4）特殊行业许可相关材料包括：药品生产许可证、新药证书及生产批文；食品卫生许可证；行业准入、环保监测达标等证明复印件。
8、项目的执行期为三年。
9、项目负责人按申报通知规定的份数，用A4纸打印申报书，左侧装订，不得加用塑料等额外装订材料。经申报单位、推荐部门审核签署意见并加盖公章后，报送四川省科技厅项目受理办公室（发展计划处）。
一、申报单位信息表 单位名称 成立时间 单位属性 □国有企业 □集体企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □其他企业 □高新技术企业 □创新型企业 □其它 姓名 性别 固定电话 手机 法人代表 职务/职称 从事专业 上市情况 □深交所 □上交所 □新加坡 □香港 □创业板 □新三板 □纳斯达克 □纽约交易所 □其它： 万元 固话 注册资本 上年度销售收入 万元 单位地址 所属行业 上年度缴税总额 联系人 上年研究开发经费投入 万元 手机 传真 QQ 在本项目中的分工 E-mail 名称 合作单位 其它需要反映和说明的信息 二、单位简介
三、项目信息表 项目名称 是否属于军民融合 项目负责人 □ 是 □ 否 职务/ 职称 高级 □人 中级 手机/ 电话 初级 □人 项目组人数 □人 □人 其他 □人 成果来源 □国家计划 □省级计划 □自主立项 □引进技术 □其他 成果类别 □授权发明专利 □新药证书 □新品种证书 □其他 应用领域 成果水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 国家奖 （□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖） 成果获得科技省级奖 （□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 技术奖情况 市（州）奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 成果转化形态 □小试 □中试 □工程化 □产业化 □推广应用 □其它 其它需要反映 和说明的信息
5
四、项目简介
6
五、项目实施方案、计划进度及目标 项目实施方案 计划进度（以一年为单位） 阶段目标
7
六、项目考核指标 技术创新 三年执行期内预 (万元) 期累计实现销售收入 经济效益 经济效益测算 分析 社会生态 效益 知识产权 人才培养 备注：考核指标一定要明确、量化、可考核。
8
七、经费概算（按申报项目目标任务需要据实填报。）
经费概算总表
（单位：万元）
1、
经费来源
申请项目专项经费 2、
经费支出
概算科目名称 （一）直接费用 1、设备费 （1）购置设备费 （2）设备试制、改造、租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费/会议费/国际合作与交流费 6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 7、劳务费 8、专家咨询费 9、其他费用 （二）间接费用 其中：绩效支出
自筹经费 项目总经费 项目专项经费 9
八、项目负责人承诺 申报书内容真实、准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。 项目负责人签字： 年 月 日
九、项目审批情况 申报单位意见 单位公章： 年 月 日 合作单位意见 单位公章： ： 年 月 日 推荐单位意见 单位公章： 年 月 日 10
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