承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 工程名称 填料类别 施工日期 点号 示意图: 左图： 桩号: 结论: X: ≤5mm Q: ≤3mm 监理意见: 签名: 年 月 日 测点桩号位置 水准点 后视 第 遍测试 前视 标高 右图： 后视 施工桩号 桩号及层位 检测日期 第 遍测试 前视 标高 二次高差 (+) (-) 施工负责人： 质量检查员： 现场监理工程师： 日期：
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