大黄在肾脏病中的应用及剂量探讨

・９３０・　中国中西医结合肾病杂志２０１５年１Ｏ月第１６卷第１Ｏ期ＣＪＩＴＷＮ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．ｉ０　大黄在肾脏病中的应用及剂量探讨　罗学文①②　陈俊文①　邹　）１１③　关于肾病，早在《内经》里就记载有“肾病者，腹大胫肿，咳　浸一宿，取出晒干，后用白牵牛头末一两，滑石半两，甘遂麸炒　喘身重，寝汗出，僧风”，当然它不完全同于现代医学的肾脏疾　黄一两，青皮、橘红各半两，肉豆蔻一个。共前药一处为细末，　病。根据现代疾病的中医病名研究，。肾炎多属于中医的“肾　每服二钱，平旦淡茶清调下，至食时取下水二三行，肿减五六　风”、“风水”、“水肿”、“尿血”、“肾劳”等疾病，肾病综合征多　分，隔二三日，平旦又一服肿消。忌盐、鱼肉百日。小儿只用一　见于“水肿”，肾衰竭则多归于“水肿”、“癃闭”、“关格”、“肾　钱，五岁以下用半钱，孕妇不可服。由方中药量计算，成人每服　劳”、“溺毒”等，尿路感染则属于“淋证”，前列腺增生排尿不畅　二钱，含大黄约０．２５钱，大概０．９　ｇ。又有调荣饮，治瘀血凝　者也部分见于“癃闭”。　滞，血化为水，四肢浮肿，皮肤赤纹，名血分，蓬术、川Ｉ芎、当归、　一大黄，始载于《神农本草经》，号将军，具“主下瘀血血闭，　元胡索、槟郎、陈皮、赤芍、桑皮、大腹皮、赤茯苓、葶苈、瞿麦各　寒热，破瘕瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，　钱，大黄一钱五分，细辛、官桂、炙甘草各五分。姜枣水煎服。　调中化食，安和五脏”多种功用，被广泛用于肾病治疗之中。肾　方中大黄约相当于现代的５～６　ｇ。尤氏之方再次说明大黄治　病多本虚，然大黄性猛利，亦被视为虎狼之药，用之不当则可伤　疗水肿时，散剂量宜小，汤剂量宜大，并告诫成人、儿童用量应　人于顷刻，其用量常难以把握。因此，本文就古今名家在“水　区别对待，且孕妇忌用攻伐。　肿”、“癃闭”、“淋证”、“尿血”、“肾劳”等肾脏相关疾病中运用　大黄的剂量做一探讨，以供参考。　Ｉ水肿　现代名医马骥教授治疗风水风热证，周身浮肿，以麻黄连　翘赤小豆汤和黄连解毒汤加减，方中大黄５　ｇ，服药２剂后，周　身微汗出，尿量增多，浮肿渐消，大便通利　Ｊ。宋文耀治一慢性　肾炎，全身高度浮肿，小便不利，大便数日未行者，在健脾宣肺，　诚如《药性赋》云：“通秘结导瘀血必资大黄”，人皆知大黄　补肾助阳方药基础上加大黄５　ｇ后下，服药两剂即泻下酸臭大　一般阴水病人应绝对禁用，但　擅通便活血，然常忽略其利小便之功。《本经》云其“通利水　便约半盆。宋老体会大黄一药，谷”，《药性论》言其“利水肿”，《日华子本草》谓其“泄壅滞水　对腑气不通，大便不行，腹满疼痛拒按者，应用无妨，因为有病　气…，利大小便”，《医学衷中参西录》亦强调“…又兼利小便　则病当之，腑气得开，有利于肃肺，宜可使一部分湿浊从大便而　”…，《临证本草》也指出其“能通利小便…”，以上可证，大黄当　解　Ｊ。国医大师张琪教授治疗急慢性肾炎，尿黄，眼睑浮肿等　属湿热蕴结者，常取大黄泄热解毒利水，用量５—１０　ｇ，一般不　具利尿消肿之效。　肾综水　擅用大黄者，首推仲景，《伤寒杂病论》中共３２方用了大　宜过大，以免引起腹泻　Ｊ。张老创“新方流气饮”治疗。黄。其中己椒苈黄丸治疗水走肠间，饮邪内结而浮肿胀满，大　肿，由《太平惠民和剂局方》的木香流气饮衍化，方中含大黄　黄用量为一两；大黄甘遂汤，治“水与血俱结在血室也”，即“少　１０　ｇ，用治疗肾综水肿（气滞水蓄，水气同病）常获捷效，服药后　腹满如敦状，小便微难而不渴”等，大黄剂量为四两；又有治疗　尿量增多，水肿消退　。然而，对于顽固性水肿，腹胀难忍者，　水热结胸之大陷胸汤，用大黄六两。可见仲景喜用大黄治水饮　只要病人一般状态尚可，张老往往果断应用峻剂攻水，以消除　类证，且其剂量大小不一，少则一两，多则六两，病急量大，病缓　其胀满。临床常把舟车丸改为汤剂，加减化裁，大黄一般用量　量小，丸剂量小，汤剂量大，中病即止，勿伤正气。现代伤寒名　为１５　ｇ，最多曾用到５０　ｇ，但中病即止，适时减量。临证观察有　家王付认为临证只有遵循张仲景经方用量，即一两按３　ｇ计算，　大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多　Ｊ。　才能取得最佳治疗效果…。　明代医家李中梓在《医宗必读・水肿临证必读》中记载有　小胃丹、舟车神祜丸、大圣浚川散及神芎导水丸以攻逐水饮、祛　２癃闭　小便不利，点滴而出，病势较缓者为癃；小便闭塞、点滴不　湿消肿，四方皆含大黄，其量在Ｉ～２两。如舟车神｛；占丸：去一　通，病势较急者为闭，通常合称癃闭，多见于现代急性。肾衰竭、　切水湿、痰饮如神，甘遂、芫花、大戟各一两，大黄二两，轻粉一　前列腺增生尿潴留等疾病。早在《黄帝内经》就有“膀胱不利　钱，黑牵牛四两，青皮、木香、槟榔各五钱。为细末，水丸，椒目　为癃”、“实则闭隆”、“小便闭”、“其病癃闭，邪伤。肾也”等记载。　大。空心服五丸，日三服，痞闷者，多服反烦满，宜初服二丸，每　《景岳全书・癃闭》谓：“小水不通，是为癃闭，此最为急症也”、　服加二丸，快利为度。方中大黄用量虽大，但制成丸剂如椒目　“数１３不通则奔迫难堪，必致危殆”。　大黄治癃闭，古已有之。宋代名医杨士瀛的《仁斋直指方》　四钱、猪苓四钱、滑石四钱，为末，蜜丸梧子大，空心吞下三五十　大，每次服五丸，量却极小，并且强调以快利为度。　不更，海藻、大戟、大黄、续断子各一两，锉碎，好酒二盏，净碗内　清代尤怡《金匮翼》中海藻散，治男子妇人通身浮肿，喘闷　用倒赤丸：大黄一两五钱、栀子三钱、生地八钱、木通八钱、赤芍　为广西自然科学基金资助项目（Ｎｏ．２０１４ＧＸＮＳＦＢＡ１１８１６６）　医药大学第三附属医院肾病科　（柳州５４５００１）　医药大学第二临床医学院（广州５１０１２０）　医药大学第二附属医院／国家中医临床研究基地（广州５１０１２０）　者　合肾病杂志２０１５年１Ｏ月第１６卷第１Ｏ期ＣＪＩＴＷＮ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．１０　・９３１・　此法一则增加大黄　丸，治膀胱有热，小便不通。《本草纲目》载有：癃闭不通，小腹　同用治疗肾病比单用一味大黄疗效要显著，二则取其　急痛，无问新久，荆芥大黄为末，等分，每温小服三钱。清代徐　的通腑降浊之性，而且防止其过于苦寒而损伤胃气；止血而不留瘀之用，如治一紫癜肾炎镜下血尿　灵胎认为八正散为“热结溺闭之专方”，指出“大黄下郁热而膀　活血而不散血、胱之气自化”。今人要全保，发现生甘遂、生大黄、芒硝等药对　患者，方中即同用生大黄１０　ｇ、大黄炭２０　ｇ。此外，大黄酒制后　前列腺增生急性尿潴留有明显治疗效果，提出“开后窍以启前　苦寒及泻下之力均减，活血化瘀之功却增，任继学教授的肾损　窍”治疗癃闭的思路。如一老年急性尿潴留患者，诊为癃闭，以　固真散（淡菜７０　ｇ、海马６０　ｇ、鲍鱼５０　ｇ、海狗肾３具、胎盘１具　滋肾通利为法治疗３周，小便仍不畅，遂于前方加生大黄１０　ｇ　（洗净）、西花５０　ｇ、血竭４０　ｇ、土茯苓１００　ｇ、砂仁５０　ｇ、酒大黄　ｇ、白术６０　ｇ、鹿角菜７０　ｇ，共为细面，每服３　ｇ，日　（后下）、荆芥６　ｇ，继服１４剂，小便明显通畅，后以此方调治　３０　ｇ、巴戟５０　２月，排尿恢复正常　ｊ。张琪教授治疗慢性前列腺增生，效法　３次，饭前３０　ｍｉｎ白开水送下）治疗慢性肾炎见血尿者确有奇　　。按其方中所示剂量及服药方法，每日所服大黄量甚小，。　《伤寒论》中桃核承气汤，往往于方中加入大黄、桃仁以清热通　效。４　ｇ，正如张锡纯所言：“大黄…若轧作散服之，一钱之　利、化瘀软坚，收效颇佳，大黄用量一般为７—１５　ｇ，多用则易导　不足０．致泄泻　］。同时，张教授亦善用大黄治疗急性肾衰竭所致癃　闭，观其方药，大黄常用至１５～２０　ｇ，待大便通畅，尿量增多，则　减至１０　ｇ左右　。　３淋证　泌尿系感染、尿路结石亦为常见肾脏疾病，多属于中医之　“淋证”。《诸病源候论》高度概括淋证的病机为“诸淋者，由。肾　虚而膀胱热故也”，成为多数医家诊治淋证的依据。因大黄具　清利湿热之功，常用于淋证的治疗中，尤其是热淋。如《本草正　义》日：“大黄迅速善走，直达下焦……但久制者，可从小便导湿　热。”《本草纲目》谓其治“小便淋漓”。刘完素曰：“大黄泻诸湿　热不通，除下焦湿热。重用大黄意在清利下焦湿热，荡涤死精，　熟用则增强利水之功，以免耗损正气之弊。”治疗湿热淋证的代　表方剂当属出自《局方》的八正散，方用大黄一钱，木通一钱，山　栀一钱，瞿麦一钱，扁蓄一钱，滑石一钱，车前子一钱，甘草一　钱，右挫作一帖，入灯心一钱，空心水煎服。张老化裁八正散，　创加味八正散：蛇舌草５０　ｇ、大黄７．５　ｇ、生地黄２０　ｇ、蔚蓄１５　ｇ、　瞿麦１５　ｇ、车前子１５　ｇ、小蓟５０　ｇ、甘草１０　ｇ，用其治疗淋证，湿　热下注。大黄清热解毒，开瘀利水通淋，宜小量，一般用量５—　１０　ｇ，多用则泻下，为方中不可缺少之药　Ｊ。　４尿血　古之尿血指肉眼血尿，现今镜下血尿亦归于尿血范畴，可　见于多种泌尿系疾病，如急性。肾炎、慢性。肾炎（以ＩｇＡ’肾病多　见）、尿路肿瘤等。尿血一词最早见于《金匮要略》，即“热在下　焦者，则尿血”。后世医家多宗仲景之说，以热移下焦扰动血室　立论者居多。如《太平圣惠方・治尿血诸方》云：“尿血者，是　膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于　脬内而尿血也”。《医学心悟》云：“心主血，心气热，则移热于　膀胱，阴血妄行而溺出焉，又肝主疏泄，肝火旺亦尿血也”。　大费眭善通泄，入血分，调血脉，具有较好的活血祛瘀通经　作用，《医学衷中参西录》谓其：“能入血分，破一切瘀血……”。　当今国医大师张琪老前辈甚喜用大黄治尿血，凡热壅下焦，瘀　热结滞，血不归经者，必用大黄与桃仁泄热化瘀止血，屡用屡　效。其创桃黄止血汤以大黄、桃仁为主药，惟大黄泄热止血良　药，不少血尿患者用一般凉血药无效，改用大黄、桃仁后血尿即　止。但取大黄凉血止血之功用，以５～１０　ｇ为宜，量大攻伐过　度，反而伤脾，则易导致腹泻。此外对于血尿迁延不愈，以虚为　主，热像不显者，张老常用大黄炭７～１０　ｇ凉血止血　Ｉ４　Ｊ。大黄　炒炭后，泻下作用极弱，而显示出凉血、化瘀、止血之功，临床一　般用于血热血瘀出血之证。张宗礼　发现将生大黄和大黄炭　力，可抵煎汤者四钱”。　５肾劳　《诸病源候论》始有“肾劳”病名，指出：“肾劳者，背难以俯　仰，小便不利，色赤黄而有余沥……”，当是肾元亏虚、气血不足　为主要病机的慢性虚弱性疾病的总称　Ｊ。笔者以为慢性肾炎、　慢性肾衰竭等慢性肾脏疾病临床以神疲乏力、腰膝酸软、面色　无华等虚劳症状为主，而无水肿、尿血、少尿等表现者，皆可以　“肾劳”论治。肾劳日久，气化无权，因虚致实，浊毒内蕴，气血　瘀阻，虚者愈虚，实者愈实，终至衰败。据此，使用大黄蠲浊祛　毒，给浊邪以出路，对控制病情甚是重要。　尽管如金元大家张从正所言“通下可以补虚”，但大黄毕竟　苦寒，易伤胃气，且泻下力猛，有“虚虚”之弊，久病。肾劳者，运用　时尤应把握好其剂量及服药方法等。兹此，列举数位名医使用　大黄治疗肾劳的经验，以飨同行。国医大师任继学　采用秘制　大黄法炮制大黄，用炮附子煎汁拌大黄蒸制，以制其寒性，使之　更加适患者服用。叶传蕙教授治疗慢性肾衰竭在辨证基础上　常加酒大黄１２—１５　ｇ通腑泻浊，活血通络，祛瘀生新　Ｊ。徐嵩　年温肾解毒汤中生大黄９～１５　ｇ，治疗。肾衰竭取得一定疗效　。　杜雨茂化裁桃仁承气汤：桃仁１２　ｇ、大黄６　ｇ、桂枝６　ｇ、炙甘草　５　ｇ、黄芪２０　ｇ、附子１２　ｇ（先煎）、泽泻ｌ５　ｇ、生益母草２０　ｇ、女贞　子１２　ｇ，治疗慢性。肾衰竭血瘀下焦者疗效颇佳　。山东名医陈　权认为，大黄治疗慢性肾病，可用于病程各阶段，一般用熟大黄　５～１０　ｇ，不必后下。便秘者，可单味泡服，或生大黄后下煎　服　。李文瑞将大黄研为粉，每克药粉约装３粒，装入２号空　心胶囊，予以口服。根据患者病情轻重及体质强弱之不同，大　黄粉的用量亦不同，一般每日１—３　ｇ，最多可用至４～５　ｇ，分　２—３次服。临床应用以稀便，日３—５次，不泻，且无腹痛为原　则，凡接受治疗者均宜长期连续服用　。张琪教授治疗慢性　肾衰竭所致肾劳，大黄几乎为必用之药，大黄一般醋制后入药，　一般用量为１０　ｇ，湿热重、大便干者，酌情加至１５—２０　ｇ，出现　泄泻、大便次数较多则减至５～７　ｇ。具体用量应以每日大便　２—３次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防　止过分泄下后损伤胃气。而对辨证为脾胃虚寒或脾肾阳虚的　患者，则应慎用或干脆不用，用之加重脾阳虚衰，化源匮乏，促　使病情恶化，极应注意　一　。　此外，大黄水煎灌肠亦常用于慢性肾衰竭的治疗，具有简　便易行，疗效显著，副作用低等优点。颜德鑫名老中医认为大　黄乃降浊要药，常用生军、六月雪各３０　ｇ，煎１００～１５０　ｍｌ保留　灌肠，每日１次　Ｊ。叶景华验方：生大黄（后人）１５～３０　ｇ，生牡　蛎６０　ｇ，蒲公英、六月雪各３０　ｇ，浓煎２００　ｍｌ，保留灌肠　Ｊ。张　・９３２・　中国中西医结合肾病杂志２０１５年１Ｏ月第１６卷第１０期ＣＪＩＴＷＮ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５。Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．１０　琪灌肠验方：生大黄１５　ｇ、牡蛎３０　ｇ、丹参２０　ｇ、附子１５　ｇ、益母　２．单书健，陈子华，石志超．古今名医临证金鉴・水肿关格卷．　草３０　ｇ，浓煎取汁，灌肠１００—１５０　ｍｌ，每日２次，以保留２　ｈ以　上为佳　。　北京：中国中医药出版社，１９９９．　３．张佩青．张琪肾病医案精选．北京：科学出版社，２００８．　综上所述，笔者对大黄在肾病中的应用剂量归纳如下：峻　４．孙元莹，郭茂松，姜德友．张琪运用大黄经验介绍．辽宁中医　下通便逐水量宜大，常选汤剂以求速效，一般ｌ５—２０　ｇ，或更　凉血止血量宜小，一般５—１０　ｇ，不宜过大，以免引起腹痛腹泻；　杂志，２００６，３３（３）：２７０—２７２．　基础医学杂志，２００７，１３（１）：６０—６１．　６．苏浩．张宗礼运用大黄和大黄炭治疗肾病验案．山东中医杂　志，２０１３，３２（９）：６７９—６８０．　中医药学刊，２００３，２１（１２）：１９８９．　５９—６０．　大，但以快利为度，中病即止，勿伤正气；化瘀软坚、利水通淋、　５．要全保，彭培初．“开后窍以启前窍”治疗癃闭探讨．中国中医　通腑泄浊蠲毒常用５—１５　ｇ，具体用量应控制每日解软便２—　３次为宜，而不应为稀水，防止过分泄下损伤胃气；丸散剂量宜　小，常用０．４—３　ｇ，汤剂量稍大，常用５—１５　ｇ，外用灌肠量可　７．宫晓燕，任喜洁，刘艳华．任继学教授治。肾风用药经验撷菁．　大，常用１５—３０　ｇ；病急体实量可大，病缓体虚量应小；生用量　寒或脾肾阳虚者尤应慎用或禁用。总之，大黄的剂量应因人而　影响大黄用量的因素众多，本文不足及欠妥之处，还望同道　斧正。　应小，制用炭用量可大；成人量重，儿童量轻，孕妇慎用；脾胃虚　８．杨雪军．对肾炎中医病名的阐析．江苏中医药，２０１０，４２（３）：　异、因病而异、因证而异、因方而异及因药而异，不可一篇概之。　９．李蔚，孙伟．国医大师任继学治疗肾风及肾劳经验撷萃．中国　中医急症，２０１２，２１（２）：２３４．　１Ｏ．李玲，苗德光，袁泉．陈权治疗慢性。肾脏病临床用药经验．山　参考　文献　东中医杂志，２０１１，３０（１０）：７４３—７４５．　１１．李秋贵．李文瑞用大黄粉治疗慢性。肾衰竭８２例．辽宁中医　杂志，１９９４，２１（１）：３３．　（收稿：２０１５—０３—１９修回：２０１５—０５—１８）　中医杂志，２０１２，５３（７）：６１７—　１．王付．经方大黄煎煮与用量．　６１８．　鞋　船盥　啦　盥业业嵌妇　—　｝　鞋　窖逝　逝　章逍ｅ　妇　鲁　逝　窖　瞄拿鼗　业　鲁嵌妇　窖　拿业　逝　作者・编者・读者　科技期刊论文中量和单位的用法　１　量的符号通常是单个拉丁字母或希腊字母，必须用斜体（ｐＨ例外）。　２单位符号用正体。来源于人名的单位的首字母大写，例如Ｐａ、Ｇｙ等，“升”一般用大写“Ｌ”，其余均为小　写。　３　ｓＩ词头的符号用正体，它与单位符号之间不留空隙。１０。以上的词头符号大写，例如Ｍ、Ｇ、Ｔ等，其余为　小写。词头不能单独使用（例如：“　ｍ”不能写作“　”），也不能重叠使用（例如：“Ｉｘｍ”不应写作“ｍｌｘｍ”）。　４表示量值时，单位符号应置于数值之后，数值与单位符号之间留１／４汉字空。惟一例外为平面角的单　位度（。）、分（　）、秒（”），数值和单位符号之间不留空隙。　５单位符号是一个整体，不得拆开或移行。例如，对“ｍｍｏｌ／Ｌ”，不宜上行末写“ｍｍｏ］／”，下行开头写“Ｌ’’，　应将上行末的“ｍｍｏ］／”移至下行，与“Ｌ”连写。　６一般情况下，统一用Ｌ（升）作为表示人体检验组分浓度单位的分母，而不使用ｍｌ（毫升）、ｄｌ（分升）、　ｌｉｌｍ　（立方毫米）等作分母。　７在１个组合单位符号中，斜线不应多于１条。例如：ｒａｇ／ｋｇ／ｄ应写为ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），或ｍｇ・ｋｇ～・ｄ～。　８时间的表示方法：天（Ｅｔ）应用“ｄ”，小时应用“ｈ”，分钟应用“ｍｉｎ”，上述３项的单位符号均用英文小写。　在描述第×天、第×小时、第Ｘ分钟时，不可用“第×ｄ”，“第Ｘ　ｈ”，“第×ｍｉｎ”；每天、每小时、每分钟、也不可用　“每ｄ”、“每ｈ”、“每ｒａｉｎ”。　９表示离　ｃ，；ｂｕ速作用时，应以重力加速度（ｇ）的倍数的形式表达，例如－６　０００×ｇ离心１０　ｍｉｎ；或者在给出　离心机转速的同时给出离心半径，例如：离心半径８　１２ｍ、１２　０００　ｒ／ｒａｉｎ离心１０ｒａｉｎ。　１０不能把ｐｐｍ、ｐｐｈｍ、ｐｐｂ等缩写词作为单位使用。　本刊编辑部