右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者超前镇痛的效果观察

・６８・　中华肺部疾病杂志（电子版）　咀５年ｌ０月第８卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｈｌ　Ｄ＿峙（日ｅｃ吣　ｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），（蛔Ｄｂ口∞　，Ⅷ８，Ｎｏ．５　・短篇论著・　右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者　超前镇痛的效果观察　丁明霞张兴梅　【关键词】右美托咪定；氟比洛芬酯；肺癌根治术；超前镇痛　中图法分类号：Ｒ６１４，Ｒ７４３　近年来，肺癌发病率居高不下，病死率占恶性肿瘤第一　位，早期起病隐匿，临床发现多为中晚期，根治术是其有效治　疗方法　。　。开胸肺癌根治术创伤大，术后疼痛抑制免疫功　能，不利病情康复，如何减轻术后疼痛是麻醉医生义不容辞　的责任。氟比洛芬酯是术后常用镇痛药物，且具有超前镇痛　作用，右美托咪定是　受体激动剂，具有镇静、镇痛效果，对　肺癌根治术患者具有保护作用Ｅ　３－４１。然而有关二者在肺癌根　治术患者中的超前镇痛研究较少，本研究拟在肺癌根治术患　者中预注右美托咪定联合氟比洛芬酯，探讨其超前镇痛的效　果，为临床镇痛提供参考。　资料与方法　一、研究对象　选择２０１３年１月至２０１４年１１月７５例ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ级　肺癌患者，均在静吸复合全身麻醉下由同一组医生行肺癌根　治术，采用随机数字表法，将患者随机分为ＰＦ　组、ＰＦ：组和　ＤＦ组，每组２５例。排除标准：①双腔气管导管置入困难；　②既往服用镇痛、镇静药物，对仅　受体激动剂、非甾体抗炎　药过敏；③术前接受化疗、放疗或免疫治疗。本研究经我院　医学伦理委员会审核批准实施，并与患者及家属签署知情同　意书。　二、研究方法　术前３０　ｍｉｎ肌注阿托品０．５　ｍｇ、苯巴比妥那０．１　ｇ。入　室后监测无创动脉血压（ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＮＩＢＰ）、　心率（ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，ＨＲ）、脉搏氧饱和度（ＳｐＯ　），在局麻下行右　颈内静脉、左桡动脉留置。麻醉诱导：咪达唑仑０．０６　ｍｓ／ｋｇ、　依托咪酯０．３　ｍＳ／ｋｇ、舒芬太尼０．３　ｕｓ／ｋｇ、罗库溴铵０．６　ｍｓ／ｋｇ，１　ｍｉｎ后行双腔支气管导管置管，经纤维支气管镜定　位后行机械通气。麻醉维持：丙泊酚４—６　ｍｇ／ｋｓ／ｈ、七氟烷　１％～３％、瑞芬太尼０．１５—０．３　ｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，间断静脉注射维　库溴铵０．０５　ｍｓ／ｋｇ，术中维持呼吸末二氧化碳分压　（ＰＥＴＣＯ２）３５～４５　ｍｍＨｇ、脑电双频指数（ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ　ｉｎｄｅｘ，　ＢＩＳ）４０—５０。术中若平均动脉压（ＭＡＰ）下降＞基础值２５％　或上升＞基础值３０％，静脉注射麻黄碱５～１０　ｍｇ或乌拉地　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４￣９０２．２０１５．０５．０１７　作者单位：２１４００２江苏省无锡市第二人民医院麻醉科　通讯作者：丁明霞，Ｅｍａｉｌ：ｗｘｄｉｎｇｍｉｎｇｘｉａ７＠１６３．ｃｏｒｎ　文献标识码：Ｂ　尔ｌ０～１５　ｍｇ；若ＨＲ＜６０￣／ｍｉｎ或＞１２０￣／ｍｉｎ，静脉注射　阿托品０．２５—０．５　ｍｇ或艾司洛尔ｌ０—３０　ｍｇ。ＰＦ　组在诱导　前１０　ｍｉｎ静脉注射氟比洛芬酯１　ｍＳ／ｋｇ，ＰＦ　组在关胸时静　脉注射氟比洛芬酯１　ｍｓ／ｋｇ，ＤＦ组于诱导前２５　ｍｉｎ预注右美　托咪定０．５　ｇ／ｋｇ（生理盐水稀释至２０　ｍ１），１０　ｍｉｎ泵注完　毕，５　ｍｉｎ后静脉注射氟比洛芬酯１　ｍｓ／ｋｇ。术后均采用舒芬　太尼静脉自控镇痛：舒芬太尼２　ｕｓ／ｋｇ＋托烷司琼１０　ｍｇ，生　理盐水稀释至１００　ｍｌ，负荷量舒芬太尼０．１　ｇ／ｋｇ，一次追加　量１　ｍｌ，维持量２　ｍｌ／ｈ，锁定时间１５　ｍｉｎ。　三、观察指标　观察诱导前（Ｔ。）、插管即刻（Ｔ：）、拔管即刻（Ｔ３）、拔管　后５　ｍｉｎ（Ｔ４）平均动脉压（ｍｅａｎ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）和　ＨＲ。比较三组苏醒时间（术毕至呼之能应时间）、拔管时间　（术毕至拔除双腔支气管导管时间）和拔管质量评分。记录　术后６　ｈ、１２　ｈ、２４　ｈ视觉模拟评分（ＶＡＳ评分，０分无痛，　１０分剧痛）和舒适评分（ＢＣＳ评分），比较三组术后２４　ｈ舒芬　太尼用量和镇痛泵按压次数。拔管质量评分　ｊ：１分＝无咳　嗽；２分＝轻度咳嗽１～２次；３分＝中度咳嗽３～４次；４分＝　重度咳嗽５～ｌ０次或屏气；５分＝剧烈咳嗽１０次以上或喉痉　挛。ＢＣＳ评分　：０分＝持续疼痛；１分＝静息无痛，深呼吸、　咳嗽严重疼痛；２分＝静息无痛，深呼吸、咳嗽轻度疼痛；３分　＝深呼吸无痛；４分＝咳嗽无痛。　四、统计学方法　采用ＳＰＳＳ１８．０统计软件分析，计量资料采用均数±标　准差（　±ｓ）表示，组间比较采用方差分析，Ｐ＜０．０５为差异　有统计学意义。　结　果　一、三组一般情况比较　三组组患者的性别、年龄、体质量、手术时间等比较差异　无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表Ｉ。　表１三组一般情况比较　２０１５年ｌ０月第８卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌｕ　Ｄｉｓ０７１￣￣ｎｉｃ　ＦＡｉｔｉ￣ｎ）．Ｏｃｔｚｂｅｒ２Ｄ１５．Ｖｏｌ　８．Ｎｏ．５　・６９・　二、三组各时间点ＭＡＰ、ＨＲ比较　Ｔ２、Ｌ时，ＤＦ组和ＰＦ１组ＭＡＰ、ＨＲ明显低于ＰＦ　组　伤害性刺激维持期间继续给予镇痛措施，以消弱伤害性刺激　导致的疼痛敏感化，从而减轻术后疼痛，降低镇痛药物用　量　，现已在临床广泛应用。由于疼痛机制复杂，目前尚无　哪一种药物可取得满意的超前镇痛效果，因此，本研究选择　右美托咪定联合氟比洛芬酯进行超前镇痛的效果观察。本　研究显示，ＰＦ　组术后６　ｈ、１２　ｈ　ＶＡＳ和ＢＣＳ评分明显低于和　高于ＰＦ　组，同时，ＰＦ　组舒芬太尼用量和按压次数显著少于　ＰＦ　组，说明在诱导前１０　ｍｉｎ静脉注射氟比洛芬酯１　ｍｇ／ｋｇ　明显改善术后疼痛，具有超前镇痛作用。氟比洛芬酯是具有　靶向镇痛作用的非甾体抗炎药，通过抑制前列腺素发挥抗　（Ｐ＜０．０５），且ＤＦ组ＭＡＰ、ＨＲ显著低于ＰＦ　组（Ｐ＜０．０５），　Ｔ。、Ｔ４时三组ＭＡＰ、ＨＲ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），　见表２。　三、三组苏醒时间、拔管时间和拔管质量评分比较　三组苏醒时问、拔管时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），ＤＦ组和ＰＦ　组拔管质量评分显著低于ＰＦ，组（Ｐ＜　０．０５），且ＤＦ组评分明显低于ＰＦ　组（Ｐ＜０．０５），见表３。　表３三组苏醒时间（ｍｉｎ）、拔管时间（ｍｉｎ）和拔管质量　评分（分）比较（ｘ±ｓ）　炎、镇痛作用。沈明敬等　在胸科术前静脉注射５０　ｍｇ氟比　洛芬酯，明显降低了术后各阶段ＶＡＳ评分和减少了镇痛泵　按压次数，与本研究结果一致。超前镇痛是在伤害性刺激发　生前给予一定浓度的镇痛药物，从而抑制疼痛的产生，本研　究是按照体重给予氟比洛芬酯（１　ｍｇ／ｋｇ），血药浓度较单次　给予氟比洛芬酯５０　ｍｇ更高，更有利于抑制伤害性刺激导致　注：　与ＰＦ２组比较，Ｐ＜Ｏ．Ｏ５；　与ＤＦ组比较，Ｐ＜０．０５　的疼痛敏感化。诱导前静注氟比洛芬酯１　ｍｇ／ｋｇ还可抑制　双腔支气管导管插管、拔管时的应激反应和改善拔管质量，　四、三组术后各时间点ＶＡＳ、ＢＣＳ评分比较　术后６　ｈ、１２　ｈ　ＶＡＳ和ＢＣＳ评分，ＤＦ组和ＰＦ　组明显低　于和高于ＰＦ：组（Ｐ＜０．０５），且ＤＦ组显著低于和高于ＰＦ　组（Ｐ＜０．０５），术后２４　ｈ三组ＶＡＳ和ＢＣＳ评分比较差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表４。　五、三组术后２４　ｈ镇痛泵应用情况比较　表现为ＰＦ】组的ＭＡＰ、ＨＲ和拔管质量评分明显低于ＰＦ，组，　这可能与氟比洛芬酯具有增强麻醉作用及其超前镇痛作用　有关　。　表５术后２４　ｈ镇痛泵应用情况比较（ｘ±Ｓ）　ＤＦ组和ＰＦ　组术后２４　ｈ舒芬太尼用量和镇痛泵按压次　数明显少于ＰＦ　组（Ｐ＜０．０５），且ＤＦ组舒芬太尼用量和按　压次数显著少于ＰＦ　组（Ｐ＜０．０５），见表５。　讨　论　超前镇痛是指在伤害性刺激产生前采取防治措施，并在　注：　与ＰＦ２组比较，Ｐ＜０．０５；　与ＤＦ组比较，Ｐ＜０・０５　表２三组各时间点ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）、ＨＲ（０￣／ｍｉｎ）比较（ｘ±５）　注：　与ＰＦ２组比较，Ｐ＜０．０５；　与ＤＦ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５；ＭＡＰ平均动脉压：ＨＲ：心率　表４三组术后各时间点ＶＡＳ、ＢＣＳ评分比较（　４－ｓ，分）　注：　与ＰＦ２组比较，Ｐ＜０．０５；　与ＤＦ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５　・７Ｏ・　中华肺部疾病杂志（电子版）２０１５年１０月第８卷第５期Ｃｈｉｎ　ＪＩｌ】ｒ　Ｄｉｓ（Ｆｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｆ￣ｔｉｏｎ），（￣ｂｅｒ２）１５，Ｖｏｌ　８，Ｎｏ．５　文献报道预注氟比洛芬酯１　ｍｇ／ｋｇ能改善甲状腺术后　疼痛，但联合给予右美托咪定０．４　ｇ／ｋ　ｈ效果更优，提示了　右美托咪定联合氟比洛芬酯进行超前镇痛的可行性和优越　３　王振，黄丽霞，汪国香，等．氟比洛芬酯超前镇痛用于胸腔镜　对术后炎症及应激的影响［Ｊ］．中华全科医学，２０１４，１２（６）：　９０２－９０４．　性　。右美托咪定是高选择性Ｏ／，　受体激动剂，作用突触前　膜减少去甲。肾上腺素分泌，抑制疼痛传递，作用于突触后膜　减弱交感活性，降低血压和心率，与脊髓内　受体结合，产　生镇静、抗焦虑、镇痛作用　。本研究表明，麻醉诱导前预　注右美托咪定０．５　ｋｇ＋氟比洛芬酯１　ｍｇ／ｋｇ，可有效抑制　双腔支气管导管插管和拔管时的应激反应，且强度优于ＰＦ，　骆志忠，肖源芬．右美托咪定对肺癌根治术患者的肺保护作用　［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２０１３，２１（４）：７６－７８．　Ｔｕｒａｎ　Ｇ，Ｏｚｇｕｌｔｅｋｉｎ　Ａ，Ｔｕｒａｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｖａｎｔａｇｅｏｕｓ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｏｎ　ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｅ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００８，　２５（１０）：８１６－８２０．　６　周洪彬，黄焕森，吴钿生，等．右美托咪定对瑞芬太尼复合全麻　术后舒芬太尼自控镇痛效果的影响［Ｊ］．现代医院，２０１４，１４　（１０）：２３－２５．　ｔｔｌ　Ｒ，Ｉｒｎｉｃｈ　Ｄ，Ｌａｎｇ　ＰＭ．Ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ：　７　Ｓｉ组，其机制可能与右美托咪定兴奋　受体，提高痛阈有关。　三组间苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义，ＤＦ组拔　管质量评分显著低于ＰＦ　组和ＰＦ：组，说明右美托咪定虽有　一定的镇静、催眠作用，但并不影响患者术后麻醉苏醒，而且　ｏｐｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｌｉｍｉｔｓ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｓｔ，　２０１３，６２（１Ｏ）：７８９－７９６．　能有效抑制拔管时的咳嗽反应，提示超前应用右美托咪定安　全、可靠　１２－１６］。超前镇痛的目的是减轻术后疼痛，改善患者的舒适度，　降低术后镇痛药物的需要量。本研究显示，ＤＦ＂组术后６　ｈ、　１２　ｈ　ＶＡＳ和ＢＣＳ评分明显低于和高于ＰＦ　组和ＰＦ：组，且术　后２４　ｈ舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数明显少于ＰＦ　组和　８　沈明敬，徐中华，徐忠恒，等．氟比洛芬酯对胸外科手术超前镇　痛效果观察［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２０１４，２０（１０）：７６０－７６２．　杨禄坤，梁军，张荣凯，等．氟比洛芬酯超前镇痛和术后镇痛　预防下颌骨骨折术后躁动的研究［Ｊ］．中国新药杂志，２０１３，２２　，　（１０）：１２０２－１２０５．　马璨，马立靖，李冬梅，等．全麻甲状腺手术中联合应用右美　ＰＦ　组，说明预注右美托咪定联合氟比洛芬酯的超前镇痛效　果优于单一氟比洛芬酯，其机制除与右美托咪定的超前镇痛　有关外，还可能与二者的协同镇痛作用有关，但其具体机制　托咪定和氟比洛芬酯对术后疼痛的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，　２０１２，２８（８）：７３６－７３８．　１１　Ｃｈａｔｔｏｐａｄｈｙａｙ　Ｕ，Ｍａｌｌｉｋ　Ｓ，Ｇｈｏｓｈ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｐｒｏｐｏｆｏｌ　ａｎｄ　ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ　ｏｎ　ｄｅｐｔｈ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　如何，有待进一步研究。超前镇痛效果除与所用药物类别有　关外，还与药物的剂量相关，李桂芹等　在局麻下甲状腺部　分切除术中预先注射氟比洛芬脂５０　ｍｇ和泵注右美托咪定　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｉｒｌ［Ｊ］．Ｊ　ａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０１４，３０（４）：　５５０－５５４．　０．５　ｇ／ｋｇ改善了术中局麻效果和术后镇痛作用，而无明显　不良反应。因此，本研究选择预注右美托咪定的剂量为０．５　，１２　姜西刚，卞清明，辜晓岚．右美托咪定复合氟比洛芬酯预防全　麻苏醒期躁动的临床研究［Ｊ］．Ｉ临床麻醉学杂志，２０１４，３０（６）：　５２８－５３１．　同时摒弃了静脉注射氟比洛芬酯５０　ｍｇ，改为静脉注　射氟比洛芬酯１　ｍｇ／ｋｇ，但是否是最佳超前镇痛剂量，本研究　尚无法证明，有待后续研究。　”　李飞，黄林君．右美托咪啶不同时间给药对全身麻醉苏醒期　拔管及应激反应的影响［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１４，１８　（１５）：４５＿４７．　１４　叶强，陈守坚，张丰．右美托咪定辅助用药对全麻苏醒期　综上所述，超前应用右美托咪定联合氟比洛芬酯有效抑　制肺癌根治术患者双腔支气管导管插管和拔管的应激反应，　抑制拔管时的咳嗽反应，改善舒芬太尼静脉自控镇痛效果，　降低术后舒芬太尼用量，值得在胸科手术中应用。　参考文献　躁动的影响［Ｊ］．医学理论与实践，２０１３，２６（１１）：１４１７—１４１８．　唐莉．右美托咪啶对麻醉诱导双腔支气管内插管应激反应的　影响［Ｊ］．医学临床研究，２０１４，３１（６）：１１７４．１１７６．　１６　华震，于文刚，宋建防，等．右美托咪啶复合舒芬太尼、丙泊　酚靶控输注对老年患者双腔气管插管时血流动力学的影响［Ｊ］．　山东医药，２０１４，５４（２３）：４２４４．　李桂芹，刘纪泽，李林，等．右美托咪定联合氟比洛芬酯用于　局麻下甲状腺切除术患者的Ｉ临床观察［Ｊ］．实用药物与ｌ临床，　２０１４，１７（８）：９９２－９９５．　１钱桂生．肺癌不同病理类型发病率的变化情况及其原因［Ｊ／　ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电子版，２０１１，４（１）：１－６．　２　Ｓｅｒｐａ　Ｎｅｔｏ　Ａ，Ｈｅｍｍｅｓ　ＳＮ，Ｂａｒｂａｓ　ＣＳ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｌｕｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｖｅ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｏｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄｍｅｔａ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｍｅｄ，２０１４，２（１２）：１００７一　】０１５．　（收稿日期：２０１５－０１－０８）　（本文编辑：黄红稷）　丁明霞，张兴梅．右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者超前镇痛的效果观察［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电　子版，２０１５，８（５）：６１２－６１４．