填报单位： 填报日期： 作业地点 年 月 日 作业类型 作业内容 （工作任务） 作业时间 姓名 操作 人员 安排 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分 止 性别 年龄 健康状况 姓名 性别 年龄 健康状况 安全技术 保护措施 现场监护人 作业负责人 车间负责人意见： 年 月 日 （填报要求详见背面填报须知）
部门安全员意见： 年 月 日 部门负责人（签章）： 年 月 日
危险作业安全工作票填报须知
一、危险作业界定及分类
1、危险作业，指操作过程中存在重大危险因素，有可能导致操作者或现场工作人员重伤或死亡的作业活动。
2、危险作业分类，指爆破作业、高处作业、清仓（清堵）、禁火区内动火、容器清洗、压力容器或压力管道检修、电力设施检修等公司现有的七种危险作业类型。
二、填写、审批及操作要求
1、本表由班组长填写并报车间及部门审核、盖章后，复印一式两份；原件由部门安全保存，复印件分别返还车间及班组备案。
2、未经部门安全审核盖章者，任何人不得擅自从事上述危险作业；违者按严重违章处理。 3、填报前，班组长应组织职工讨论研究切实可行的防护措施或方案，然后认真填写；接到审批返回的工作票后，班组长应组织相关从业人员确认措施落实情况，并告知其权利和义务。
4、现场监护人应严格按照工作票中规定的措施监督实施，发现措施与规定不符的有权制止作业； 5、现场监护人务必认真履行自己的工作职责，坚守岗位、注意观察，发现有危及现场作业人员人身安全的紧急情况时有权终止作业并带领人员撤离现场。
6、现场作业人员必须听从现场监护人的指挥，严格按照监护人的要求操作，违者按严重违章论处。
三、常见的安全技术保护措施
1、安全绳、安全带 通常适用于高处作业（即坠落高度至基准面达2米或2米以上的作业）、清仓作业、皮带下料口清堵作业等。使用前必须检修安全绳或安全带有无断股（断丝）、鼓花、老化（龟裂或变色）等现象。若有上述现场之一者应停止使用。
2、安全电压 最高不超过36伏特的工作电压，适用于金属容器、狭窄或潮湿的环境内作业。 3、专用橡胶电缆 以软和、无异味才为佳，耐压强度不小于1000伏特，适用于手持电动工具或行灯以及某些特殊的临时配电箱柜接线。
4、呼吸器 分正压（自带氧气瓶供气）、负压（自主呼吸过滤）两类，以前者为好但成本较高。 5、灭火器 分泡沫灭火器、干粉灭火器、1211灭火器、二氧化碳灭火器等，均应站在上风头使用。 6、消防栓及消防带 使用前必须检查是否通水、是否能够正常接驳。 7、干砂（灰、土） 成本最低且可就地取材，但事先必须堆在监护现场附近。
8、现场清理 凡作业现场附近与作业无关的东西（尤其是易燃易爆或化学物品）全部清空，以便紧急情况下可顺利闪避。
9、脚手架、棚架（分隔层）、安全网 适用于高处作业或交叉作业的防护 10、其它措施 视岗位操作规程中所要求的内容而定
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