姓名： 科别： 床号： 住院号：
入院记录
姓名： 职业：
性别： 住址：
年龄： 入院日期：
婚否： 病史记录日期：
籍贯： 病情陈述者：
民族： 可靠程度：
主诉：被人打伤全身多处约1小时。
现病史：患者约1小时前被人用凳子及烟灰缸砸伤全身多处。伤后无昏迷，自觉头痛、头昏、全身多处酸痛伴头部伤口活动性出血，感恶心、无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。由我院120急诊接送入院。
既往史：2007年曾因“胆囊结石”行“胆囊切除术”。无“乙肝”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。
个人史：生于原籍，生活起居规律，无不良生活习惯，无疫水毒物接触史。无烟酒等嗜好。
道真自治县XXX医院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
婚育史：XX岁结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无遗传相关病史可询。
体 格 检 查
T XX℃ P XX次/分 R XX次/分 BP XX/XXmmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，查体合作；全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部及头部器官检查见专科情况。颈软,气管位置居中，甲状腺无肿大,无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动。胸部对称无畸形,未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率XX次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起、凹陷，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝脏无增大，肝区无叩痛，脾脏无增大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌张力正常。肛门及外生殖未查。神经系统检查见专科情况。
专科情况：神志清楚，GCS评分：E4V5M6=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。头右颞部可见一长约5cm横形头皮裂口，深达肌层，伴活动性出血；右顶部可见一长约4cm横形头皮裂口，深达帽状腱膜，伴活动性出血。局部未扪及凹陷性骨折。口、鼻、外耳道未见出血及流液（脑脊液漏），未见“熊猫眼”征及Battle征（乳突瘀斑）。四肢肌力、肌张力可。未引出克氏、布氏及巴氏征。
辅助检查结果：头、上腹部、盆腔CT示头皮血肿、胆囊切除术后改变。
道真自治县XXX医院病历
姓名： 科别： 床号： 住院号：
入院诊断：1.右颞顶部头皮裂伤
2.头皮血肿
3.全身多处软组织挫伤
医师签名：
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