（一）基本要求
1. 护理文件由病案首页、患者入院评估、健康教育、体温记录、医嘱单、危重护理记录、手术护理记录、出入量记录、连续性肾脏替代治疗记录、介入术后护理观察记录、新生儿护理记录、出院指导组成。
2. 记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整、清晰，计算机打印的文件应符合病历保存要求。
4. 规范使用医学术语，字迹工整，清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5. 书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
6. 各类签字应签署有效全名，无资质护士书写文件后，应有注册护士审阅后签字，记录签字方式为注册护士/无资质护士。
7. 日期转换均以零时为准。
8. 床号记录为：房间号-床号，如214-1。 （二）住院病案首页
1. 内容包括质控护士签字、护理级别天数。
2. 要求
（1）护理级别/天：各类护理级别天数相加应等于实际住院天数。其中CCU或ICU或CCU+ICU的天数等于特护天数。
（2）缺项写“无”，不可写“0”。例如：一级护理2天，ICU无天。 （3）实际住院天数：入院日（以住院处填写的入院时间为准）与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。住院时间不足24小时（如死亡），按实际住院小时计算填写，例如：一级护理2小时天。
（4）质控护士签名：质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。 （三）患者入院评估
1. 内容包括一般资料、入院时间、入院诊断、皮肤情况、意识状态、饮食、嗜好、睡眠情况、排泄情况、自理能力、精神情绪、过敏史、疼痛情况，适用于病重（病危）患者。
2. 要求
（1）特级护理患者6小时内完成。
（2）入院时间准确到分钟，并与体温记录一致。 （3）入院诊断与医生诊断一致。
（4）除一般资料、嗜好、过敏史以外，其余项目均为患者当时或近1-2日情况。
（5）入院直接行手术或介入治疗的患者，入院评估仍由病区护士完成。 （四）体温记录
1. 内容为表格式，包括患者姓名、年龄、入院日期、病室、床号、住院号、住院日数、手术日期、体温、脉搏、呼吸、大便次数、出入量、体重、血压、Braden评分、住院周数等。
2. 要求
（1）性别栏“男、女”划掉其相反性别。 （2）年龄栏只写阿拉伯数字不写“岁”。 （3）入院日期应写年、月、日。
（4）病室应写：房间号-床号，如214-1。
（5）填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日，例如“2010.1.1”，其余6天只写“日”。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（6）住院日数：入院当天记录为“1”，后以此类推至出院，出现转科时请继续记录，不必再从“1”开始；“住院日数”可在续页时完成一周的填写。
（7）手术日期实际为术后天数，要连续记录两周。手术次日为术后第一天。如一周内遇第二次手术，则以分数来表示，分母为第二次手术天数，但换页后仅写第二次手术天数。如一周内遇第三次手术，则以A/B/C表示，A为第一次手术天数，B为第二次手术天数，C为第三次手术天数，但换页后仅写最后一次手术天数。
（8）绘图区40℃-42℃之间使用红色签字笔书写入院、转入、死亡、出院时间及手术，不出格。
（9）入院、转入及死亡时间准确到分钟。入院直接行手术或介入时，由手术室或介入中心的护士填写楣栏、入院时间、描记入院时的生命体征。术毕转往其它科室（如入院时为神经内科，术毕转往神经外科），接收科室请按转科记录转入时间。
（10）手术后回到病区，在到达病区相应的时间格内填写“手术”二字不记录具体时间。
（11）行手术或介入过程中患者死亡，由手术室或介入中心护士记录死亡时间。
（12）体温以实际测量所得数值标记，用蓝色铅笔绘制，要求大小一致，整齐，连线直，无涂改及连错线。用腋温表示，标记符号为蓝色“×”。
（13）内科系统（内科、神经内科、急诊科）新入院患者，每日测四次体温，测满两天后根据体温情况按要求测量。
（14）外科系统（普通外科、神经外科、功能神经外科、妇产科、心脏科、骨科、泌尿科、胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、疼痛科、眼科）急诊入院患者，三日内每日要测四次体温；门诊入院患者，要有当天体温。手术日晨要测一次体温，术后三日内每日要测四次体温（计划生育患者除外）。
（15）体温在37.2℃-37.5℃之间每日测两次，连续两天体温在≤37.1℃后可改为每日测一次；37.6℃以上（含37.6℃）每日测四次，连续三天体温在≤37.5℃后可改为每日测一次或每日两次；38.5℃以上每四小时测体温一次。
（16）降温处理后要有体温记录，降温后体温以红色○表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红色铅笔以虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。两次常规体温测量之间，出现体温异常时，按降温后体温反升的方法进行绘制，即选择最高体温值画于两次常规体温间的实线上，并与相邻体温以实线相连。
（17）体温低于35℃，于35℃线处画体温标记，并在标记处向下划箭头“↓”，长度不超过两个小格，并与相邻温度相连。
（18）脉搏用红色铅笔绘制，要求大小一致，整齐，连线直，无涂改无错连线。标记符号为红色“●”。脉搏与心率相同时应先画红点，再画红圈。
（19）脉搏短绌时，心率用红色○描记，脉搏的红点与红点连，心率的红圈与红圈连。
（20）体温和脉搏重在一起时，应先绘制体温，再绘制脉搏，具体方法：腋下温度在蓝叉外画划一红圈。
（21）呼吸记录要上下错开，每页第一次呼吸记录应在格的上部。 （22）大便每天应有记录，写在下午格内，字体大小一致清晰。灌肠后大便应表示为“ /E”，大便失禁表示为“※”，均用红色铅笔记录。
（23）入院当日及每周应有血压、体重记录，不能测量者在体重栏记录为 “卧床”。
（24）24小时的出入量为某日07：00至次日07：00的时间区间，记录在下午格中，如1号07：00至2号07：00出入量记录在1号下午的格中。
（25）需要添加底栏项目时，文字部分使用蓝黑色签字笔填写，如：Braden评分、T管ml、胃管ml、伤口引流管ml等，具体数值使用红色铅笔记录，不在记录单位。
（26）住院患者的透析量由操作者记录于体温记录。
（27）因记录“出院时间”而需增加一张体温记录时，此新添页可不记录血压和体重。
（五）医嘱单及材料医嘱
1. 内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、医嘱起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医生签字、执行时间、护士签字。
2. 要求
（1）长期医嘱、临时医嘱均为医生开写，医生签名处无空项 （2）出现打印故障，不显示签名等项目时，必须手工书写。
（3）医嘱当日打印，使用统一印刷的医嘱单；材料医嘱在出院前打印，使用普通A4纸，正反打印。
（4）打印要求整齐，墨迹清晰可辨认，不影响复印效果。
（5）药品过敏试验结果记录于临时医嘱单。
（6）患者转科时，转出科室使用红签字笔在临时单“转科”医嘱下方压印刷线画线，长期医嘱在转出科室开的最后一条长期医嘱下方压印刷线画线，表示线以前医嘱停止。
（六）危重护理记录 1.内容
危重护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、入监护病区天数、手术名称、页码、记录日期和时间、出入量、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录以表格为主。
2.要求
（1）床号只写：床号，（如8）。入室天数：入本监护病区当天记录为“1”，后以此类推。
（2）入院后六小时内完成首次护理记录，入室时间要具体记录到分钟。 （3）首次观察记录需要记录患者主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果反馈。新患者直接收入监护病区时，首次记录还应包括入院时间、入院方式、入院原因、初步诊断。他科转入监护病区时记录内容同住院首次护理记录要求。
（4）手术后要记录手术名称、麻醉方式（同麻醉单）、回病区时间、是否清醒和伤口敷料等情况。
（5）记录管路名称、引流液的性质、量。
（6）遵医嘱准确记录生命体征，其中体温至少每日4次。病情出现变化时随时记录生命体征。
（7）特殊药品记录给药时间、剂量、速度、途径、效果。
（8）特殊检查、特殊治疗要记录检查时间（或前往检查时间）和检查后患者的反应。
（9）准确记录患者主诉、病情变化、用药和护理等效果。 （10）抢救后6小时内完成护理记录。
（11）死亡患者记录要在死亡后24小时内完成，时间应具体到分钟。 （12）危重护理记录顶格书写。 （13）准确记录出入量。 （14）专科观察记录。
①经护士拔除的管路，要对管路情况进行记录。
②吸氧记录，如医生在“备注栏”内注明“低流量吸氧、面罩吸氧”等具体要求，护理记录中可不用记录具体氧流量。
③使用输液泵的患者，记录实际泵入速度。 ④其余专科记录见科室要求。
（15）每日记录完毕，在空白格处自左下方到右上方（时间栏至签字栏）用蓝黑色签字笔划一斜线，表示此页护理记录结束。
（七）手术护理记录
由手术护理记录单和患者手术费用清单两部分组成。 1.内容
手术护理记录是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。护士填写内容包括日期、入室时间、患者姓名、性别、年龄和体重。住院号、术前诊断、过敏史、手术名称、手术间、科室。术中和离室护理情况、无菌包监测是否合格。物品器械名称数量、护士签字。
2.要求
（1）由巡回护士在手术结束后即时完成对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等情况的记录。
（2）术中使用的物品，有术前及缝合伤口前、后的清点、核对记录，不相符时，要求手术医师不得结束手术，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师或上级
医师签名负责。
（3）记录内容由巡回护士和器械护士核对后共同签名。手术结束记录完毕，在空白格处自左下方到右上方，用蓝黑色签字笔划一斜线，表示此页手术护理记录结束。
（4）将手术中使用的无菌物品效期指示卡粘贴于《手术护理记录单》背面。 （5）术中出血、输血、自体回输血记录，输液量、尿量记录及出室时间应与麻醉医师记录一致。
（6）手术结束将患者送回病区时，双方进行签字，手术室护士签在前，病区护士签在后，之间不用“/”间隔。
（7）患者手术费用清单在手术完成时即刻用普通A4纸正反打印。 （8）无器械护士的手术（含介入术和造影术），使用《患者手术护理记录》术中观察记录：记录手术开始、结束时患者的神志、呼吸、脉搏、血压、皮肤情况；如有病情变化、遵医嘱用药及时记录。
（八） 出入量记录 1.内容
出入量记录是指患者住院期间医生开出“记出入量、记入量、记尿量、记输液量”医嘱，护士对患者实际出量、入量的项目和量的客观记录。护士填写内容包括患者姓名、性别、年龄、病室号、住院号、日期、时间、输入液量、口服液量、管饲量、呕吐量、尿量、大便量、引流量。
2.要求
（1）普通病区使用《出入量记录》单，监护病区使用《危重护理记录》。 （2）24h出入量总结记录时段统一为07：00--次日07：00。
（3）“日期”与“时间”的填写要求首次书写记录日期时，记录“年、月、日”（如：2003.2.25），以后不再写“年”，只写“月、日”（如：2.25）。住院期间如果跨年，则次年的第一次记录应注明“年、月、日”，以后不再写“年”，只写“月、日”。时间用“00：00”表示（如：09：00、15：00）。记录时间具体到分钟。
（4）“输入液量”是指经静脉、动脉等途径输入的液体（不包括口入和管饲注入的液体）。
（5）每瓶静脉输液或鼻饲液开始输注时给予记录。 （6）“项目”栏记录的内容为液体的具体名称。 （7）“大便ml”为某次排便折算出的含水量。
（8）出入量记录要求每班小结及24h总结，结算时间分别为16：00、01：00、07：00。
（9）“余液”是指在大夜班做24h总结时尚未输注完毕的剩余液体；24h总结应减去余液量，并将余液量记录于次日入量中；白班、小夜班不做余液记录。
（10）“引流” 量是指24h各种管路的引流总量，由大夜班记录于“24h总结”栏内；各引流管具体引流量直接记录于《体温记录》中。
（11）《出入量记录》中，24h出入量数值要求用红签字笔双红线标识。《患者护理记录》中出入量数值不再用双红线标识。
（九）连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录 1.内容
患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、透析处方（血流速、置换液、脱水、透析液、抗凝剂）、出入液量、（置换液、透析液、废液、脱水）、压力（血液入口、滤器压、废液、静脉压、跨膜压、压力差）、血压、签字和备注。
2.要求
（1）每小时记录出入液量及压力情况，透析处方更改随时记录。 （2）血压至少上机和下机各记录一次，如有心电监护需每小时记录。 （3）备注栏内应注明内容：（1）开始预冲（2）抗凝方式（3）实际脱水量。 （4）治疗超过24小时，每24小时总结一次出入液量。不满24小时，在下机前总结。在治疗过程中更换管路，需总结出入量。总结时用蓝签字笔划双横线。
（5）治疗结束时，透析脱水量由操作者记录在患者《体温记录》对应的日期格内。如16：00治疗结束记录在当日下午格内。
（6）每次治疗结束再行CRRT，需换页，页数累加。在治疗过程中需更换管路时不需换页。
（7）患者所在科室护士需在相应护理记录单上记录治疗开始与结束时间。 （十）介入术后护理观察记录 1.内容
护士填写内容包括患者姓名、性别、年龄、病室号、住院号、日期、时间、血压、脉搏、伤口情况、尿量、备注、签字、穿刺部位、穿刺侧观察（皮肤颜色、皮肤温度、动脉搏动情况），适用于心脏科、神经内科。
2.要求
（1）“日期”与“时间”的填写要求，首次书写记录日期，记录“年、月、日”（如：2003.2.25），时间用“00：00”表示（如：09：00、15：00）。记录时间具体到分钟。
（2）观察记录的频次与时限按医嘱要求。 （3）观察结果按说明中给出的数字代码填写。 （十一）新生儿护理记录 1.内容
包括正常新生儿、一般患儿、危重患儿护理记录。 2.要求
（1）正常新生儿护理记录包括新生儿首次大小便时间、开奶时间；记出入量的新生儿每3小时记录奶量一次；每次换尿裤后记录有无大小便；小夜班护士总结24小时大便次数，记入量的新生儿总结24小时喂奶量。
（2）一般患儿护理记录包括患儿出生日期时间、性别、出生体重、母亲孕周、分娩方式、分娩过程有无异常、入室后护理级别、患儿面色、哭声、入暖箱温度、湿度、每班记录一次、特殊情况随时记录。
（3）危重患儿护理记录：准确记录生命体征；病情变化随时记录，包括患儿面色、哭声、疾病观察要点、护理措施；24小时出入量总结用双蓝线标识；抢救患儿随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的应在抢救后6小时内补记。
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