特种设备使用单位安全隐患自查表
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特种设备使用单位安全隐患自查表联系人使用单位名称（盖章）地址乡镇、街道、社区序号自查项目锅炉压力容器电梯客梯货梯起重机械场内机动车俩整改计划及措施（可附资料）电话12345在用数量注册登记数量未注册登记数量检验有效期内数量超期未检数量安全附件（安全阀、压力表等）检定情况持证作业人员数未持证上岗人数管理机构□有 机构名称： □无□有 专职＿人 兼职＿人 □无678910管理人员安全管理员是否持证 □有 □无11特种设备安全管理制度 □已制定 □未制定 □已制定 □未制定 □已建立 □未建立 □按规定维护保养 □未按规定维护保养 12事故应急救援预案13特种设备安全技术档案14特种设备维护保养15其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人声明对上述填表内容的真实情况负责。 申明人：