河南省社会医疗保险中心:
(单位全称),隶属于 ,单位类别 , 年 月经批准成立 ,并于 年 月在 登记注册，注册证号码: 。单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工 人,其中:在职 人,退休 人,在职职工月均工资 元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。恳请批准。
主管部门意见： （签章）
（单位公章） 年 月 日
河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）
单位名称 单位地址 批准成立 批准机关 信 息 批准文号 执照种类 工商登记 执照信息 发照日期 法定代表人或负责人 联系人 单位类型 主管部门或总机构 开户银行 姓 名 电 话 姓 名 电 话 银行帐号 身份证号 所在部门 隶属关系 批准日期 执照号码 有效期 机构代码 邮编 单位填表人： 单位负责人：（章） 单位公章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医保审核意见： （审核专用章） 经办人（章） 科长： 单位负责人： 备 注
河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）
单位名称：（盖章） 单位编码： 单位负责人（签字）： 专管员：
参加 工作 时间 联系电话： 确定的月 退休 新增 工资收入 时间 原因 （退休费） 备注 序号 姓名 性 民 别 族 身份证号码 出生 职工 职务 年月 类别 （职称） 1 2 3 医保审核意见： 初审： 科长： 单位负责人：
河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）
填表日期: 年 月 日
项 目 单 位 名 称 地 址 法定代表人或负责人 医保负责人或专管员 姓 名 身份证号码 电 话 姓 名 所在部门 电 话 原登记事项 变更事项 单位类型 隶属关系 主管部门或总机构 开户银行 缴费单位户名 银行帐号 变更单位： 经办人: (单位印章) 年 月 日 医保中心审核意见: 经办人: (中心印章) 年 月 日 注:表中前后没有变化的，在空格处划\"…………\"。
单位编码： 姓 名 医保号码
出生年月日 办理退休时间 年 月 日
性 别 参加工作时间 参加医疗保险时间 批准退休文号 退休前工作单位 核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限
单 位 意 见 单位公章 年 月 日 （审核专用章） 经办人： 科长： 单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 中 心 审 批 意 见 注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份
河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）
单位名称（章）： 序号 填表人：
姓名
性别
联系电话：
单位编码： 身份证号码 出生 年月
原月缴费工资 原缴费情况 填表时间： 减人原因 减人 时间
备 注 单位负责人：
注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。 2.特殊情况可在备注栏说明。
3.报送此表时，应出具有关减人证明。
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