危险化学品重大危险源单位备案申报材料

附件：危险化学品重大危险源单位备案申报材料

生产经营单位名称（黑体二号字）

重大危险源备案申报材料（黑体一号字）

二○一一年十二月一日（宋体三号字）

目录

1.重大危险源备案申请表 ................................................................... 3 2.重大危险源单位概况 ....................................................................... 4 2.1.基本情况 ....................................................................................... 4 2.2.辨识、分级记录 ............................................................................ 4 2.3.重大危险源安全管理措施 ............................................................. 4 2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 ..................... 4 2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 ...... 4 2.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 ................. 5 2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 ................................ 5 2.4.应急救援 ....................................................................................... 5 2.4.1.应急预案 .................................................................................... 5 2.4.2.演练和评估................................................................................. 5 2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备 ............................................... 5 3.重大危险源基本特征表 ................................................................... 5 3.1.重大危险源单位基本情况表 ......................................................... 6 3.2.危险化学品重大危险源详细情况表 .............................................. 7 3.3.特种设备重大危险源详细情况表 .................................................. 8 3.4.重大危险源周边环境基本情况表 .................................................. 9 4.重大危险源详细情况 ..................................................................... 12 4.1.涉及的所有化学品安全技术说明书 ............................................ 12 4.2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表....... 12 4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料...................... 12 5.其它说明 ........................................................................................ 12

1.重大危险源备案申请表

(按照网上实际填报情况打印)

河北省重大危险源备案申请表 单位名称 单位地址 联系人 传 真 邮政编码 联系电话 电子信箱

按照河北省重大危险源备案工作要求，现将•危险化学品重大危险源监督管理暂行规定‣（国家安全生产监督管理总局令„2011‟第40号）第二十二条中规定的重大危险源有关资料报上，请予审查备案。 （申请备案单位公章） 年 月 日

2.重大危险源单位概况

2.1.基本情况

单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。

2.2.辨识、分级记录

现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及•重大危险源评估作业指导书‣附件要求的资料。其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下：

项目名称 评估组成员 记录内容 评估组签字 记录日期 年 月 日 记录人签字 2.3.重大危险源安全管理措施

2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果

说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。

2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 1 2

关键装置 重点部位 责任人 责任机构

2.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（只列目录） 2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况

2.4.应急救援

2.4.1.应急预案

包括危险化学品单位•安全生产应急预案备案登记表‣和预案文档，重大危险源事故应急预案的编制、评审、备案按照•生产安全事故应急预案管理办法‣（安监总局令第17号）和•河北省†生产安全事故应急预案管理办法‡实施细则‣（冀安办„2009‟13号）的相关规定执行. 2.4.2.演练和评估

重大危险源演练计划和评估报告，按照•国家安全监管总局办公厅关于转发†突发事件应急演练指南‡的通知‣（安监总厅应急„2009‟166号）的相关规定执行。

2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备 1、应急救援队伍

说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。 2、救援装备

本单位主要应急救援装备的名称和数量。 3、救援物资储备

本单位主要救援物资储备情况。

3.重大危险源基本特征表

3.1.重大危险源单位基本情况表

重大危险源单位基本情况表

单位名称 单位代码 通讯地址 安全生产 负责人 联系电话 所属行业 邮政编码 法定代表人 联系人 经济类型 成立时间 固定资产总值 主要产品及产量（贮存量） 安全生产 许可证名称 ㎡ 万元 联系电话 传 真 隶属关系 职工人数 年利润 人 万元 占地面积 万元 年总产值 安全生产 许可证编号 重大危险源类别 重大危险源 单元情况 近三年来是否发生过重伤以上事故 重大危险源编号 应急救援队伍情况 1专职 2兼职 3无 厂区平面图 共 张 重大危险源图片 共 张 填表人：________________ 联系电话：_______________ 填表日期：_________________

3.2.危险化学品重大危险源详细情况表

危险化学品重大危险源详细情况表

单位名称 生产经营活动类型 主要产品 生产存储场所产权 压力容器 重大危险源编号 经度 ∑qi／Qi 1生产 2经营 3使用 4存储 1自有 2租赁 共 台（套），其中三类压力容器 台（套） 重大危险源 详细地址 纬度 申报等级 工艺过程 中的危险 化学品量 序号 危险化学 品名称 存储的 危规号 危险化学品总量 存在量 （吨） 是否涉及危险 qi／Qi 工艺，是则注明 危险工艺名称 危险工艺名称 采用的自动化安全控制系统 危险工艺的安全控制情况 填表人：________________ 联系电话：_______________ 填表日期：_________________

3.3.锅炉重大危险源详细情况表

锅炉重大危险源详细情况表

单位名称 重大危险源编号 经 度 重大危险源 详细地址 锅炉型号 注册编号 具体位置 制造厂名 安装完工日期 设计工作压力 额定供热量 或额定出力 水处理方法 投入使用日期 MPa 许可使用压力 KCal/h t/h 锅炉用途 备注（移装、检修、 改造、事故记录） 锅炉名称 使用证编号 制造日期 MPa 编 号 申报等级 纬 度 介质出口温度 ℃ 填表人： 联系电话： 填表日期：

3.4.压力容器重大危险源详细情况表

压力容器重大危险源详细情况表

单位名称 重大危险源编号 经 度 编 号 使用证编号 设计单位 投用年月 筒体 封头 壁厚 出厂编号 mm 内衬 高（长） 是否有安全阀 是否有爆破片 安全条件 设计温度 ℃ 是否有压力表 介 质 安全状况等级 备注 定期检验情况 是否有液面计 是否有紧急切断阀 mm 申报等级 纬 度 重大危险源详细地址 压力容器名称 注册编号 类 别 使用单位 制造单位 制造年月 材 料 内 径 容 积 mm m 设计压力 最高工作压力 3有、无保温、绝热 MPa MPa 操作条件 注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。

2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。

填表人： 联系电话： 填表日期：

3.5.压力管道重大危险源详细情况表

压力管道重大危险源详细情况表

单位名称 重大危险源详细地址 重大危险源编号 经 度 管道名称 管道类别 壁 厚 强度试验压力 输送介质 投用日期 防腐方式 设计规范 安装规范 管道图号 1 阴极保护 2 无阴极保护 与管道相联的调压站（箱）数量 公称直径 mm 管道长度 申报等级 纬 度 管道编号 mm 材 质 m 工作压力 MPa 严密性试验压力 工作温度 敷设方式 1 架空 2 埋地 绝热方式 1 绝热措施 2 无绝热措施 设计单位 安装单位 MPa MPa ℃ 管道经过地区（厂区） 填表人： 联系电话： 填表日期：

3.6.重大危险源周边环境基本情况表

重大危险源周边环境基本情况表

所处环境中 单位类型 数量(个) 单位名称 住 宅 区 生产单位 机关团体 公共场所 交通要道 其 它 人数 与危险源最近距离 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________

4.重大危险源详细情况

4.1.涉及的所有化学品安全技术说明书

4.2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表 4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料

5.其它说明

1、重大危险源影像资料，请在采集资料后，把照片文件名做修改，以叙述采集的设备或地点。例如：采集的某装置图片，如形成的文件名为111.jpg，请改为“某装置.jpg”。

2、其它情况，请按有关文件要求执行。

3、重大危险源安全评估报告以单独文件另附。重大危险源单位在上报申报材料和评估报告时，均包括电子版和纸质版材料。