食品生产许可证申请书

产品类别及申证单元

企业名称（盖章）

注册地址

生产地点 号

邮政编码

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申请日期年月日

国家质量监督检验检疫总局

填表说明

1．填写要实事求是，不得弄虚作假。

2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改.填写附件时如纸张不够,可自行附页。

3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写. 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。

6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：

(1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；

(2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份；

(4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份；

(6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记)证的，提供证书复印件3份;

（8）审查细则要求提供的其他材料。

8．本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请. 企 企业名称 食品生产许可证编号 新疆阿凡提食品有限公司 期满换证申请时填 业 基 本 情 况 法人代表 或企业负责人 营业执照编号 企业代码 企业总人数 占地面积 固定资产（现值） 年产总值 年缴税金额 主导产品名称 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 否 经济性质 卫生许可证编号 建厂时间 专业技术人员数 建筑面积 流动资金 年销售额 年利润 有限责任公司 号 是否通过HACCP体系认证、验证(证书号） 否 申 报 产 品 情 况 产品名称及其品种 产品执行标准 项目总投资 批量投产时间 年设计能力（吨） 生产值 年缴税额 GB/T22165-2008 （注册)商标 商标注册号 年实际产量（吨) 年销售额 年利润 核查组核查结论 组长签名 年 月 日 省级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章) 市（地）级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章) 企业（集团公司、经济联合体）组织结构

企 业 组 织 结 构 概 述 序号 生产车间供销部 车间主任 供销经理 库房管理员 化验室主任 厂 长 质量管理办公室 库房 化验室 生产场所所在地 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 序号 性别 年龄 职称 文化 程度 专业 企业主要负责人员、工程技术人员一览表

姓名 身份证号 职务 1 2 3 4 5 6 法人 总经理 车间主任 市场经理 库管 化验员主任 -— -- —- -- —- 中级 -— 经济管理 -- 策划设计 -— 食品工程

企业主要生产设备、设施一览表

企业主要原材料、包装材料一览表

序号 1 1。1 1.2 1。3 2. 2.1 2.2 2.3 2。4 名称 干燥设备 不锈钢网干燥台 不锈钢干燥盘 不锈钢转运桶 包装设备 不锈钢工作台 包装封口机 电子天平秤 不锈钢物料盆 规格型号 160 cm×100 cm 46cm×55 cm ZJ350 120cm×240cm SF—400 SF—400 ZJ380 数量 1 4 10 5 4 1 28 完好 状态 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 使用 场所 干燥车间 干燥车间 干燥车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 生产厂 及国别 自制 自制 潮安不锈钢制品厂 自制 温州兴业机械设备公司 衡阳衡器厂 揭阳不锈钢制品厂 生产 日期 2007。12 2007。12 2007.3 2007。12 2007.2 2007。6 2007。8 购置 日期 2007.12 2007。12 2008.1 2007。12 2007.12 2008。2 2008.2 序号 名称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、生产许可证编号* 1 2 3 4 5 ##＃＃＃ 生产用水 包装袋 纸箱 84消毒液 10kg/袋 生活饮用水 28cm×19cm 48cm×33cm×30cm 500ml/ 瓶 1吨 20吨 3万张 2000个 40瓶 Q/HDY01-2005 GB5749—2006 GB/T10003—1996 GB6543—1986 食品有限公司 QS 4407 1801 0031 市自来水公司 ＃#＃包装材料有限公司 ＃＃##包装材料有限公司 #＃八四消毒液制品有限公司 ＊：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供

企业的生产许可证编号。

企业主要检测仪器、设备一览表

序 名称 型号 精度 数完好 检定有效使用 生产厂 生产 购置 号 1 2 3 4 5 6 7 电子天平 灭菌锅 超净工作台 生物显微镜 微生物培养箱 分析天平 干燥箱 规格 TD0001 GMSX—280 VD—650 XSP—16A 303—0 TG328A 202—0 等级 0。1g 0。01MP a 百级 1600倍 ±1℃ 0。1mg ±1℃ 量 1 1 1 1 1 1 1 状态 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 截止期 场所 化验室 化验室 无菌室 化验室 化验室 化验室 化验室 及国别 余姚市金诺天平仪器有限公司 北京市永光明医疗仪器厂 中国北京市永光明医疗仪器厂 北京市永光明医疗仪器厂 北京市永光明医疗仪器厂 中国上海精密科学仪器有限公司 北京市永光明医疗仪器厂 日期 2007。9 2008.1 2008.1 2008.1 2008。1 2007.12 2008。1 日期 2008。1 2008.1 2008。1 2008。1 2008.1 2008。1 2008。1 2009。1 2008。7 2009.1 2009.1 2009.1 2009.1 2009。1