工程名称 建设单位 施工单位 工程概况 验收人员组成情况 质量等级评定情况 xx学校校内零星维修工程 xx小学 xx工程处 铺设人工草坪，铺基层石音砂，铺塑胶颗粒，全橡胶道牙卫生清理等 建设单位、施工单位相关专业人员和项目负责人 工程质量评定为合格 验收人员（签字）： 建设单位: (盖章) 项目负责人： 施工单位: (盖章) 项目负责人： 质量负责人： 年 月 日
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