（2022年参考新模板）
施工单位：
工程名称：
序
号
验收项目技术要求验收结果
1临边防护基坑深度不超过2米的可采用1.2米高栏杆防护，深度不超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口距离不得小于50厘米。
2坑壁支护坑槽开挖时设置的边坡应符合安全要求；坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有加固措施。
3排水措施基坑施工应按方案设置有效排水措施，深基坑施工应采用坑降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。
4坑边荷载基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合安全要求。机械设备施工与基坑距离不符合安全要求时，应有具体的措施。
5上下通道基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。
6上方开挖应按施工方案和规程挖土，不得超挖，机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。
7基坑支护
变形监测
基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要
管线、道路应进行沉降观测，并有记录。
8作业环境作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时设置安全隔离防护措施，夜间施工设置足够的照明灯具。
验
收结论意见验收人员
备注
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