科别 肝胆外科 病室 9 床号 32 住院号 D679645 一、 一般资料
姓名 黄柏添 性别 男 年龄 73 民族 汉
职业其它 籍贯 广东 婚姻状况 已婚 文化程度 中学
医疗费用支付方式 社会基本医疗保险 家庭地址 广州市南岸铁路边街11号206房
入院时间：2012-8-27 入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）：
主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天
现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。 既往病史：
有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。
家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无
二、 生活状况及自理程度 1.饮食
基本膳食：普食 食欲：正常 近期体重变化：无
2.睡眠/休息型态
睡眠：正常 辅助睡眠：无 3.排泄型态
大便：正常 小便：正常 4.烟酒嗜好
吸烟：无 饮酒：无 5.活动
自理：全部 辅助工具：无 三、 体格检查
T 36.2℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg 身高170 cm 体重 卧床 1.神经系统
意识状态：清醒 定向力：准确 语言表达：清楚 2.皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 皮肤湿度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常 3．呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 节律：规则 呼吸困难：无 咳痰：无 4.循环系统
心律：规则 水肿：无 5.消化系统
胃肠道反应：无恶心 腹部：软 肠鸣音：正常，4 次/分 引流管：无 造瘘口：无
6.认知/感受型态
疼痛：无 视力：正常 听力：正常 触觉：正常 嗅觉：正常 思维：正常 四、 心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦
3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女 4.住院顾虑：无
5.对疾病了解程度：一般 五、 专科特点和专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。
护 理 计 划 单
日护理诊断 预期结果 （护理目标） 护理措施 期 （护理问题） 1.知识缺乏：与未接受患者对该疾病有一定过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，(1)向家属及患者介绍的了解，能说出相关疾有关疾病知识，让患者病饮食，活动，康复知对健康有正确认识。 识和术前术后的注意事项。 (2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。 (3)向患者讲解术后的注意事项，术后6h内禁食，去枕平卧，术后3天必须卧床休息，术后24h沙袋加压可预防出血。术后避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手掌按压保护切口。 (4)向患者讲解相关康复知识。 2康复知识和术前和术0后的注意事项。 12- 8-27 2.疼痛：与疝块突出、患者能忍受疼痛，疼痛(1)术前回纳腹股沟肿嵌顿、绞榨及术后切口得到缓解。 张力有关。 物，减少活动，多卧床休息。 (2)术前观察腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳，应高度警惕嵌顿发生的可能，立即通知医生。 (3)术后卧床休息3天，可适当翻身，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口张力，利于切口愈合，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。 2012- 8-29 3.潜在并发症：术后阴并发症能得到预防、及(1)预防阴囊水肿：密切囊水（肿）、切口感染、时发现和处理。 出血。 观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。 (2)预防切口感染：密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。 (3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。
护 理 记 录 单
日期 时间 护理记录（PIO方式书写） 患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院，T：36.0℃ ，HR：63次/分，R：20次/分，BP：131/72mmHg，右侧腹股沟肿物已回纳，无疼痛，自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史，现已做相关入院宣教及疾病宣教，由急诊带入尿管入院，12：15 2012-8-27 尿色黄色。 P1：知识缺乏 与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的注意事项。 I1：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。 (2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。 (3)向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。 12:20 8:00 O1: 患者能说出相关术前术后的注意事项，饮食，活动与康复知识。 10:3病人拟明日手术，已做常规术前准备，procaine(-)，并0 2012-8-28 做术前术后相关宣教，病人表示领会。予和爽下午冲服。 已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教，嘱其若出现头晕、四肢软弱无力时，不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。 P2：焦虑 与对预后的担心有关。 I2：耐心倾听患者诉说，鼓励家属关心病人，并举同种疾病的病人好转的例子，以增强病人对手术的信心。 20:00 20:1O2：病人配合术前准备工作，对手术有信心。 0 11:3予苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手术室通知送病人到手术5 室。 病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术，车返病房，对答切题，给予心电监护，无枕头平卧位，上好床栏，妥善固定各种管道，做术后相关知识宣教，T：36.5℃，HR：2012-8-29 14:30 82次/分， R：20次/分，BP：136/58mmHg， SPO2：99%，吸氧2L/min，尿管引流出黄色尿液，伤口敷料干洁，予沙袋加压。 15:0HR：80次/分，R：18次/分，BP：130/60mmHg，SPO2：99% 0 P3：潜在并发症：阴囊水肿、切口感染、出血。 I3：(1)密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。 (2)密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。 (3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。 15:3HR：78次/分， R：18次/分，BP：131/63mmHg， SPO2：0 98% 2012-8-29 16:0HR：75次/分， R：20次/分，BP：128/68mmHg， SPO2：0 98% P4：疼痛 与手术切口张力有关。 I4：(1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性 情绪，从而缓解疼痛压力。 (2)教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。 (3)尽可能地满足病人对舒适的需要，注意卧床休息以松弛切口张力，如帮助适当变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。 17:0HR：70次/分， R：20次/分，BP：124/70mmHg， SPO2：0 99% 18:0HR：67次/分， R：20次/分，BP：128/78mmHg， SPO2：0 99% 19:0HR：68次/分， R：20次/分，BP：126/76mmHg， SPO2：0 100% 20:0HR：72次/分， R：20次/分，BP：122/72mmHg， SPO2：0 100% O3：患者无阴囊水肿，切口无感染，无出血。 O4：患者主诉疼痛减轻，1小时后能进入睡眠，睡眠状态良好。 00：HR：78次/分， R：20次/分，BP：110/78mmHg， SPO2：00 99%，尿管引流出黄色尿液，嘱咐患者在床上多翻身活动。 2012-8-30 11:0HR：63次/分， R：20次/分，BP：122/66mmHg， SPO2：0 99%，予撤回心电监护，停吸氧，尿管引流黄色，伤口敷料干洁，已经撤走沙袋。患者术后第一天，腹部软，无腹 胀，有肛门排气排便。已作饮食指导，指导卧床休息3天。 2012-8-31 20:4拔出尿管，未排小便，给予哈乐0.2mg口服，继续观察。 0 21:5患者能自排小便。 0 2012-9-10:0出院小结：协助患者办理出院手续，做有关宣教，嘱有不3
0 适及时就诊。 实施方式 评价 日期 宣教项目 宣教内容 讲演其它 能能能行解 示 接讲演为受 述 示 改变 签名 8-27 入院宣教 1.向患者和及其家属√ 介绍医院的环境，介绍患者的主管医生和责任护士，告知患者有需要及时寻求帮助。介绍医院的相关规章制度，介绍疾病 √ 蔡键钰 的相关知识的注意防跌倒。 8-28 手术前宣教 1.禁食的时间，肠道√ 准备，皮试的必要性以及注意个人卫生等。 √ 蔡键钰 8-29 手术后宣教 1. 术后6h去枕平卧，√ 伤口沙袋加压，注意卧床休息3天。 2. 避免腹压增高的因素，如咳嗽，用力排便，若无可避免则用手掌按压伤口。 √ 蔡键钰 9-03 出院宣教 1. 出院后逐渐增加√ 活动量，3个月内避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作。 2. 饮食上无绝对禁 √ 蔡键钰 忌，多吃蔬菜水果，防便秘。 3. 出院后注意自我监测，如疝复发则及时就诊。
病 人 出 院 指 导
一、休息和功能锻炼
出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作，如用力排便，仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车，呕吐和咳嗽时用手按住患处。
二、饮食
饮食无绝对禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。
三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：
出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤有无红肿热痛，渗血渗液。
四、复查：
若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。
五、其他
患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果
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