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病例讨论记录(模板)

2021-02-25 来源:小侦探旅游网
病例讨论记录(模板)

时间 姓名 主持人 职称 职务 患者姓名 入院诊断 2015-XX-XX 地点 XX科示教室 XXX 实习生A、B、C、D 住院医师或研究生E/F 其他医师 ID号 XXXXXX 一般副高级职称以上人员 主任或者副主任 XXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 1、针对主诉进行讨论 1.I管床实习生A或者医师汇报 XX同学(主管该患者的)汇报主诉 1.2主持人: 请同学们针对主诉推测可能的诊断并说明依据 1.3学生讨论: 学生B回答:根据主诉,可能的诊断是 ................ 学生C回答:根据主诉,可能的诊断是 ................ 学生D问答:根据主诉,可能的诊断是 ................ 1.4主持人点评: 对讨论进行点评,但不揭示结果 2,针对弱史进行讨论 2.1主持人: 请主管该患者的XX同学简要汇报病史 2.2学生汇报: XX同学汇报病史: (1)现病史(2)既往史: 2.3带教老师主持: 针对XX同学以上病史,请同学们讨论该患者可能出现哪些阳性体征及表现? 2.4学生讨论: 学生甲回答:根据病史,可能的阳性体征和表现是 .................. 学生乙回答:根据病史,可能的阳性体征和表现是 ................. 学生丙l三l答:根据病史,可能的阳性体征和表现是 ............. 2.5带教老师点评:

对讨论进行点评,但不揭示结果 2.6带教老师主持:

针对同学们的推测,请XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现?并请同学们与自己刚才推测的进行对照 2.7学生汇报:

XX同学汇报:该患者查体结果: 2.8带教老师主持:

根据XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现,请同学们讨论接下来仍须进行什么检验检查以明确诊断? 2.9学生讨论:

学生a[三]答:根据患者阳性体征和表现,还须进行的是 ................ 学生b回答:根据患者阳性体征和表现,还须进行的是 .................. 学生c回答:根据患者阳性体征和表现,还须进行的是 .................. 2.10带教老师点评:

对讨论进行点评,但不揭示结果

3、针对诊断、鉴别诊断进行讨论 3.1带教老师主持:

请同学们根据现有证据,再次判断诊断,并对照白己之前的根据主诉做出的诊断,说明一致或不一致的原因,并讨论鉴别诊断 3.2学生讨论: 学生A: 学生B: 学生C: 学生D:

3.3主持人讲评:

对讨论进行引导和点评,揭晓止确答案(漏诊误诊的原因在哪里,如果做出错误的诊断,会不会带来错误的治疗,会带来什么危害),进一步强调学生的医学科学与人文精神.

4、治疗原则和病因讨论(选) 4.1主持人:

请同学们根据该病疾病,提出诊断方案和发病病因 4.2学生讨论: 学生L 学生2: 学生3: 4.3主持人点评

5、总结 5.1学生总结:

挑选学生对本次讨论进行总结 5.2主持人小结

小结和点评学生表现(形成性评价)

注:主要内容应包括病例特点、参加人员,讨论结果如诊断、诊疗计划或死亡病例经验教训等。

附:病例讨论规范

一、教学病例讨论的目的

教学病例讨论的目的是为了培养学生缜密的逻辑思维能力、敏锐的观察能力、良好的语言表达能力和解决临床问题的能力,为将来培养优秀的临床医生,也通过此项教学活动进一步提高临床教学质量。

二、教学病例讨论的要求

主持教师为讲师(主治医师)以上职称,基本模式是以实习医师为主体,教师为主导。病例选择以比较典型、危重、疑难或罕见病为主,不能太容易或太难,以现有病例为主,也可讨论已出院的病例。根据实习要求及病例特点选择讨论的重点(诊断或治疗)。

三、教学病例讨论的准备

老师准备:主持教学病例讨论的老师要熟悉病人,查阅相关资料,准备病历摘要(可指导学生书写),根据目标提出2〜3个重点讨论的问题,书写病例讨论教案(必要时准备PPT),讨论场所可在示教室、办公室、会议室等处。

实习医师准备:熟悉病人(病历),根据老师要求每人都要书写讨论发言提纲,准备回答老师提出的问题(找资料),准备要向老师提出的问题。

四、教学病例讨论的方法

1、老师可指定实习医师代表报告病历摘要。 2、老师将病例讨论的目的和讨论题告诉实习医师。

3、实习医师发言:实习医师是教学病例讨论的主体,讨论中思维要活跃、

发言要踊跃,先由代表发言,大家补充。发言的主要内容一一以诊断为例:从

诊断线索(问诊、查体、现有的辅助检查结果)分析病例,找出病例的特点,作出诊断,列出诊断依据,应与哪些疾病鉴别和如何鉴别,进一步的检查计划,提出疑问等。

4、老师适时指导:主持老师在教学病例讨论中的主要任务是指导,在讨论

中要做到指导有方,要合理把握知识深度、理论联系实际,控制好场面,积极互动、及时引导。应根据实习医师讨论的内容、进度和提出的问题进行必要的启发、讲解和解释(可以结合幻灯进行)。

5、老师总结和讲评

(1)结合临床实际分析,对本次讨论的病例得出科学的结论。 (2)纠正实习医师诊疗中的错误或不完善处。 (3)找出实习医师好的思路和方法。

(4)指出本次教学病例讨论存在的不足之处。 (5)注意收集教学资料:记录、病历摘要等要存档。

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