工程名称： 总包单位： 分包单位： 安装单位： 吊篮型号： 吊篮数量：
序号 1 审核内容 ◇建筑施工工具式脚手架安装（拆卸）告知单 安装（拆卸）单位： ①◇营业执照；②◇安全生产许可证副本（复印件）；2 ③◇配备的专职安全生产管理人员、专业技术人员名单及◇资格证书（◇B、◇C类人员安全考核合格证、◇职称证书）；④◇配备的装拆人员特种作业人员操作证（高空作业吊篮安装拆卸工） 3 吊篮资料： ①◇吊篮产品合格证；②◇吊篮使用说明书 专项施工方案： 4 ①◇专项方案报审表；②◇专项方案审核表（总承包单位）；③◇专项方案审核表（分包单位）；④◇专项施工方案（含◇应急预案） 合同和协议： 5 ①安装（拆卸）单位与使用单位签订的◇安装（拆卸）合同及◇安全协议；②◇总包单位与分包单位签订的承包合同（如是总包单位自行施工的，可不提供） 备注：1、以上资料复印件必须加盖公章并装订成册；合同、协议中必须注明吊篮数量。
2、吊篮安装调试结束后，必须及时进行检测。检测合格后，使用单位应组织安装、租赁、监理
等单位人员现场验收，验收合格后方可投入使用。并将检测报告原件和验收表报安监站备案。
申报单位： 审核人： 审批人： 申报人：
申报时间： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
审核结果 备注
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