中石油江苏LNG项目接收站工程
有限空间作业许可证
许可证编号：70021-HQLJ-
申请进入有限空间施工承包商: 进入有限空间开始日期、时间： 年 月 日 时 分 进入有限空间结束日期、时间: 年 月 日 时 分 （最长时间24小时） 进入有限空间位置: 有限空间所在装置/厂房号: 有限空间描述/尺寸? 长： 宽： 高： 要执行的作业? 是否有化学性材料? 有那些潜在危险? 附近是否有危险性作业? 高度危险? 需要的设备/条件 通风： 强制 抽取 自然 如何实施? 照明 通讯设备 警报器 三脚架+卷扬机 电气隔离 机械隔离 检测什么气体? 附作业方案/工作危险性分析? 低度危险? 需要的附加个人防护设备 供气软管 背带式呼吸装置 滤芯/滤筒 防尘面罩 橡胶手套 防化服 听觉保护 其他 一氧化碳 日期/时间 结果 缩写字母 日期/时间 安全带 救生索 护目镜 面罩 橡胶靴 全身性工作服 凉背心 其他 氧气：19.5%-23.5% 结果 缩写字母 日期/时间 碳氢化合物 缩写字母 检测频率: 需要导管吗? 结果: 缩写字母: 日期 结果 签 名 签 名 附注/要求的附加措施: 检测人员 监护人员 施工承包商现场 作业负责人签名： 签名日期/时间： 姓 名 姓 名 通过在许可证上签字, 我在此声明：我将保证完全遵守有限空间许可程序并执行许可证上所陈述的所有控制措施. 作业许可审批 施工承包商 HSE负责人审批 施工承包商施工负责人审批 总承包商 施工负责人审批. 监理HSE负责人审批 总承包商 HSE负责人审批 监理专业工程师审批 作业升级管理（领导）审批
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