施工企业 项目名称 企业 安全 管理 组织 企业安全 负责人 安全部门 负责人 主管本项目 安全负责人 项目经理 项目技术 负责人 专职安全 生产人员 姓 名 名 称 （不够时另加页） 项目总监：（签名并盖章）： 年 月 日 形 式 四川鑫冠建设工程有限公司 S343会同翁江至鲁冲公路改建工程一标 姓 名 资质、资历及岗位证书情况 资质、资历及岗位证书情况 联系电话 联系电话 备 注 备 注 监理审查记录 项目 安全 管理 组织 企业 安全 管理 制度 体系评价及实施过程情况记录
填表说明
1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；
3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。
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