仁 怀 市 中小学名校长（骨干校长）评审认定（培养）对象 申 报 表
单 位 姓 名 申报类型 申报类别 任教年级 任教学科 填表时间
仁怀市教科局制
二〇一四年十月
填 表 说 明
1.《申报表》由被推荐者或申报者自己填写。
2.填写《申报表》必须认真负责，严谨明确，实事求是，逐项填写。全面、具体地反映自己的政治与业务素质、能力、教育教学水平，已取得的成就及教书育人事迹。对于填写内容有失真实、含糊不清、不合要求，不予受理。
3.封面上申报类型一栏填写“评审认定”的，在申报类别一栏填写“名校长”或“骨干校长”；申报类型一栏填写“培养”的，申报类型一栏填写“骨干校长”。任教年级和学科两栏如实填写。
4.《申报表》各栏目若不够填写，可自行加页。加页紧附该栏目之后，并在右上角注明“第X栏加页”。
5.《申报表》有关栏目需提供证明材料复印件的，在复印件右上角注明栏目序号，并按序装订成册。
6.本表一式一份，用A4纸正反打印。
姓名 民族 性别 身体状况 起止时间 参加 工作 时间 是否特级教师及评审通过时间 社会兼职情况 出生年月 政治面貌 校级领导任职及年限 教龄 最高学历毕业学校、专业及时间 现任专业技术职务 及聘任时间 参加何种学术 团体及在团体 中任职情况 起止时间 工 作 经 历 进修、培训经历（近三年） 从事现专业的年限 在何地、何学校（单位）工作及任何职 备注 在何地、何学校（单位）进进修培备注 修培训及课程 训成绩 近三年来完成教学工作情况 讲授课程名称 授课 起止日期 授课 对象 时间 授人 课 数 学总课 年 时 学年考核 结果 备注 荣誉称号或奖励名称 表彰奖励单位 近三年获校︵镇︶级及以上表彰奖励情况 师德及思想政治表现情况 主 要 办 学 成 绩 及 工 作 经 验 情 况 在校（镇）级以上范围内开设公开课、专题讲座、观摩课及学术报告 时 间 内 容 组织部门 听讲人数 论文、著作、课题 名 近三年来教育科学研究情况 称 出版、发表或鉴定时间 出版社、期刊名称或鉴定部门 本人排名 备注 近三年年度考核等第 2011年 2012年 学校（单位） 推荐意见 年 月 日 （公 章） 2013年 市评评审审委意员见会 评审委员会： 年 月 日 教科局意见 （公 章） 年 月 日
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