2018年2月第30卷第2期• 83 •
文章编号：1004-9231(2018)02-0083-06
社区流行病学研究是探索恶性肿瘤病因和评估预防控制效果的关键
曹广文
第二军医大学流行病学教研室，上海200433
专家介绍：曹广文，第二军医大学流行病学教研室主任、教授、博导。国家 973计划（肿瘤学）首席科学家，国家杰青，军队重大项目首席科学家，新世 纪百千万人才工程国家级人选，上海领军人才，享受政府特殊津贴。兼任上 海市预防医学会副会长，中国灾难救援协会水系灾难分会副会长，中国抗癌 协会肿瘤流行病学专委会副主委、肿瘤整合医学专委会副主委，肿瘤病因学 专委会、肿瘤转移专委会常委，麵7..*\"杂志主编，《上海预防医 学》杂志副主编，
杂志编委等。承担国家973计划，自然科学基
金委国家重大研究计划重点项目、集成项目、国家杰出青年基金、重点国际 合作项目等以及国家重大专项等科研任务。以通信作者在;$co/杂志等
发表SCI论文130余篇。在国际上首创“癌症进化发育学”理论体系。主编专著6部，以第一完成 人
上海市医学科
、军队科
、中华医学奖二
学
12项，获专
授 11 项。
摘要：随着人口老龄化程度的加深，心脑血管疾病和恶性肿瘤已经是我国人口主要死亡原因。恶 肿瘤是人 ，尤其工作人群（#60岁）的主 。从人群疾病控制角度来看，恶肿瘤
等。 等，
人 人群期
， 和经济 况、疾病
， 、
。
。
度恶性肿瘤， 效
，
、肝癌、制的重点
、
病 ， 和早期
等，
，
、
者的有效生存， 行过度 医 方案的效
和过度
益，
化
人
和 行病 、寿
病 的
，以
肿瘤基本上对
疗
者
胞，
恶性肿瘤进展快、
， 人发病率； 肿瘤 展 ，
发病率， ％
，
恶肿瘤不加 效生
度恶性（
中等恶性肿瘤，
， 的 肿瘤
期 ）肿瘤，
、早期
肿瘤防制的重点
。阐恶性肿瘤病因，评估恶性肿瘤的流行状
依赖于以社区为主的肿瘤流行病学研究。
效甚至各种临床
关键词：社区；恶性肿瘤新 ％ 控制；过度
中图分类号：）137. 1 文献标志码：A
DOI: 10. 19428/j. cnki. sjpm. 2018. 18666
引用格式：曹广文.社区流行病学研究是探索恶性肿瘤病因和评估预防控制效果的关键[J].上海
预防医学，2018, 30(2): 83-88.
【基金项目】囯家重点基础研究发展计划（973计划）（2015CB554000)【作者筒介】曹广文，教授，博导；研究方向：流行病学；E-mail: gcao@smmu.edu. cn
• 84 •Shanghai Journal of Preventive Medicine Vol. 30 No. 2 February 2018
Military MeVical University，Shanghai V00433，China)Abstract: With the increasing ageing tendency of population, cardiovascular diseases and malignancies the major causes of human death in China. Malignant diseases are the major cause of death of subjects who died prior to the average life expectancy, especially for the working population ( 60 years or less) . Fordisease control prospective，malignant diseases can be classified into three categories. First category is thhighly malignant tumors including pancreas cancer，liver cancer，gastrointestinal signet ring cell cancer，and small cell lung cancer. Malignancies of this category progress rapidly and respond poorly to routine therapy. The emphasis of controlling malignancies of this category is the etiological prevention， that is， first-grade prophylaxis， to reduce the incidence. Second category is moderately malignancies including colorectal cancer， non-small cell lung cancer， and female breast cancer. Malignancies of this categoryprogress moderately and respond better to routine therapy. Moreover， malignancies of this category usuahave precancerous lesions. Treatments for the precancerous lesions such as surgical resection can greatly reduce the incidences. Malignancies of tliis category are suitable for early screening， early diagnosis， and early treatment， namely second-grade prophylaxis， to reduce the mortality. Third category is “lazy” malignancies including prostate cancer and thyroid cancer. Malignancies of this category did not damagethe life expectancy of affected population significantly. Furthermore，active treatments for malignancies of this category do not improve effective survival. The emphasis of controlling malignancies of tliis categto treat the metastasis， namely， third-grade prophylaxis. Over-diagnosis and over-treatment formalignancies witiiout classification not only cause damages to patients + sprit and economy， but also areunprofitable to effective survival of patients. Over-diagnosis and over-treatment also waste public medicalresources. Elucidation of cancer etiology and evaluation of the epidemic situation， disease burden，prophylactic effect，and therapeutic effects of various clinical treatments for malignancies rely oncommunity-based epidemiological research.
Keywords: community; novel classification of malignancy; prophylaxis and control； over-treatment
医疗卫生工作的主要目的是辅助患者延长有 效生命。所谓“有效生命”是有质量、有功能的 生存状态。在医疗资源相对缺乏的当今社会，何 种伤病是医疗卫生投人的 生投人的
是人口
的产生基于“ 为，那些能够
呢？ 一般认为，卫的主要原因，这种观点
前的疾病。因为人的生
望寿命男性为80岁，女性为84岁（2015年统计 数据）。因此，恶性肿瘤必然是在人群平均 前的主
因。由于对癌症
涉及癌症相关 症就离 进行治疗。事 症已经是伴 是医务人员
•
足，尤其是
Community-based epidemiological study is indispensible for exploration of cancer etiology andevaluation of cancer prophylaxis and control CAO Guang-wen ( Devartment of Epidemiolo^gy, Second
的健康教育普及程度较低，社
”心态严重，认为
，倾其所有也要找最好的医院，
社老龄化日趋严重，
慢性病，对
，尤其
类生存的一种
甚至医疗专业人员“恐
因病而死”的假设。笔者认于人群平均
才应该是公共卫生资源投人的
是有限的，过度医疗行为既不科学，也无 到目的，也是对有限医疗资源的浪费[1]。那么什 么是能够 目前中 率和
于平均 平均 从30岁
前的疾病呢？不同的疾病种类有所
。
时期，影响人群期
待这类慢性病的正确态度应该是泰
该如此。这类性疾病学名为恶
性肿瘤，起源于人类上皮组织的恶性肿瘤被称为 症。恶性肿瘤绝大多数是癌症，少部分恶性肿 瘤起源于中胚层组织，被称为肉瘤等。恶性肿瘤 有多种多样，其病因及其预防控制策略和.处 理措施各不相同。
已经超过75岁。癌症发病 逐渐增加，到60~ 74岁
户籍人群期
到峰值，然后逐渐下降[2]。
上海预防医学
2018年2月第30卷第2期
1根据人群疾病控制需要，可以将恶性肿瘤分
三大类
1.1第一类是高度恶性肿瘤
类恶性肿瘤进展快，常规治疗甚至最近发
展起来的靶向治疗的效果均较差，根治术后5年 生存率在30=及以下，人群发病率和 接近1:1。 类肿瘤有胰 \"
(
和
系统癌症）、
化
\"
。
长期流行病学研究
类癌症具有可以控制的
因素， 因素和 因素及其交互作
， 对中
而
病
是
的主
因素[3]，
、喝酒、肥胖、过度摄人红
肉以及缺乏运动就是胰 的主 因素[4]，
由
因素暴露可以确定癌症发生的高
群。对这类恶性肿瘤的防制 是对高
群进行病
因预防，即
预防，以降低人群发病率。1.2第二
中 肿瘤
类恶性肿瘤进展相对较慢，而对常规治
疗以及新疗 靶向治疗的效果均 ，术后治
疗5年存 30=以上，其中部分术后5年生存高达80=。这类肿瘤有结直 、与
、 、
、
、
。
类症有明显的癌前病变，通过对癌前病变的治疗
(
)可以降低癌症的发病率，而
期
症接受治疗的效
于晚期癌症。这类肿
瘤 期 、 期 和 期治疗， 即
预防，以降低人群 。
1.3第 肿瘤（或惰性肿瘤）类恶性肿瘤进展缓慢，多数中途生长停
， 发生 ，基本
对人群期
成
，可以
类长期共生。对类恶性
肿瘤即使积极治疗对提升患者有效生存也影响不 。 类性肿瘤有前 、
。对类肿瘤防制的 是治疗，即
预防。
2
恶性肿瘤的过度诊断和过度治疗从人群角度 任何一种医疗卫生行为对恶
性肿瘤患者有效生存的影响时，必
到“投
/产
”，也是 各种社会资源
的
、诊断和治疗是
够达到使患者有效生存
目的，而多发现了多
期癌症。这些
需要建立以社区为主的，长期随访的大规模流行.85 .
病学前瞻性 现
其“投
/产
”。对
类恶性肿瘤
，早期 的 并没有
类恶性肿瘤大，因为
类肿瘤进
快，
到早期肿瘤，即增加投人也难以使患
者生存 。 而 类肿瘤 期 ，对高
群进行 直
，
及
提高，对前病变进行及 理，导
直 发病 降。 是， 对 类症
，
的是过度 和由其导致的过度治
疗[3]。前 是惰性生长
性肿瘤，表现为缓慢生长或并不生长， ，对的.不
成
，可
地陪伴宿主度过一生。在
：
研究发现，无症 性前 在50多岁的
男性占40%~ 55=，70多岁的男性占60%~
64%[3-4]。依 病理 分析的
，此数
据很可能被低估。最，
外科科学家对
期前
“根治性
治疗”对患者生存影响
进行了系列的长期研究，以 过任何治疗的
“观察组”为参照，
20
流行病学
“根治性 治疗”并没有使前 患者生
存
。前
的过度
的过度治疗不
患者 生存 ， 而 患者增并发症的 （
期 、影响性功
)和 的经济
[5]。
际
科学家追求客观真理而自我否定的科学
值得推崇。 患者也存在类似的情况，常规的
外科治疗 的 是
伤、
和
“观”皮
。
群组织学 的
的
可以高达36%~100=[3]。过
的30 中，因超
系，“发病率”在世界范围内均
增高，导
度增加患者接
状
度增加，
是增加患者外科
的
，医疗机 。但是，甲
在过
有明显变化[2]。很，
持定的原因并.益
于治疗，而是这类癌症本
性差、歹
低， 有接 治疗者 也 低，
治疗
有 患者生存
。
成过度
和由其导致的过度治疗的原因有以
：①流行病学在
医学研究中的缺位，恶性肿瘤
治
相对落后。临床
! 86 !
Shanghai Journal of Preventive Medicine Vol. 30 No. 2 February 2018
医生的医疗行为依 治 ，我国的临床
多半是参 外 而制定， “中
”二字
而已。 外
制定也
缺乏前瞻性流行
病学 研究证据，而是以 为主。
② 。目前的
和治疗 生产和
业直接到医院推销产品，医院成了医
疗产业链的“收”
，直接导致过度
和过度治疗泛滥。此外，医生热衷于 也是过度治
疗的原因之一；③医患
对癌症
病的了
，“恐
”情绪扩散，积极推动了过度
和过度治疗在各级医院中泛滥。造成有限医疗 资源浪费和患者
的“双输”局面。
一般认为癌症早期、早期治疗效果显著 于晚期癌症的治疗，主依据是早期治疗后患
者3 5 生存 高于晚期治疗。但是有两个问题可能被忽略了， 问题是早期癌症
需要多久才能发展成
症状和体征明显的晚期
症？ ， 期 后5年生存率为
60=，晚期 后5年生存率为40%，々期
发展成为晚期
需要5年，那么 算
还是对晚期
进行
治疗
患者生存
。另
问题是有多 的早期癌症能够
发展成晚期癌症？ 只有部分早期癌症才有机发展成晚期癌症，那么外科治疗早期癌症对患 者生存 的效
被明显地高
。I
期
和早期治疗对癌症生存的关系没有其他办
，只有以社区为 的流行病学前瞻性
研
究来予以确定。
3以社区为基础的癌症发病率和死亡率统计的 重要意义
目前，癌症发病率和
统计有 家和种族的横断面研究，也有
群
变化规
律研究。其中最常见的是以国家为单位的研究和国
P 示合作研究。国际
研究 是基于各个成员国
的统计数据，而各成员国统计数据也多来自固定疾 病监测点的生命统计数据。事 ，以社区为基的 症发病 和 统 是 家， 际组织生命统计数据的
补充。癌症发病率和死
统计的 主要体现在以 。
3.1 提出肿瘤病因假设
民族具有
生活习惯和其他环境暴
，
种族有
的 背景。各种癌症在不
民族、 种族人群中发病率的差异能够提出进癌症发生的
因素、
因素和保护
因素。 民族 期癌症发病率和
的变化 ，可以
期社
济
、环暴露对
种类癌症的发生进行病因推断，对
于那些已经明确可以通过公共卫生干预的 因
素对癌症预防
[6—%%。针对 地区
症发病 、 的 对发现和确定 症病因 [1〇]。 过对流行病学纵向大数据的
读，
当社
济
、大气和水污染变
化情况，能够理提出病因假设。
3. 2确定恶性肿瘤的恶性程度、对治疗的反应 和疾病负担[5]
肿瘤发病率和 接近1: 1，说明肿瘤恶
性程度较高，对一般治疗反
差，也是
治疗并没有 提升患者的生存率；发病高于 明恶性肿瘤生存期较长，对治疗
反
[1。—15]。长
的人群肿瘤 变化趋研究也能反 性肿瘤疾病
[1617]。
我肿瘤生命统计而言，癌症发病率的准确性取决
于
期肿瘤
水平的差异；而症 是
过户籍人群 而来，癌症
往往更
加可信。根据疾病负担变化可以实现对未来癌症
成疾病
的预测[18]，对可以预测的未来理策划和分配卫生资源和社会资源具
有 参
值。
4
开展以社区为基础的肿瘤前瞻性流行病学研 究的重要意义社区为基础的队列研究的基本思路是两部分
组成：基线调查和
。基线调
调查
收集人口学特征、疾病相关暴露、疾病 、
接受治疗情况和家族发病信息等， 数据库， 后通过综 格
收集和保存生物样本
液（可以将血浆
清
分
存）、尿
液、粪便、
样本（癌组织和癌旁组织），
建立长期样本库。 部分可以是年度（或
2~3次)体格 ，收集发病、复发和 信息以为终点事件。以社区为 的纵向流行病学研究，尤其是
研究在确定疾病病因、确定某种
疗法对各种癌症的疗效和
、
干预措施
上海预防医学
2018年2月第30卷第2期
和效
病
的
是无可替代的。
4.1前瞻性流行病学研究在肿瘤筛查中的意义
描述性流行病学以及病例-对照研究等
初步分析性流行病学 确定高
群，然后在
高
群中进行癌症早期 是目前 的癌症。笔者认为只有
类癌症 社区筛，因为对这类癌症进行社区
的成本效益明
， 直 是 典
[19]。 够借症
的政府投人，
长期 ，用以确定这种癌症 是
长被
群的有
效生存、提高生存质量。 ，在社区人群
的
研究可以对其他慢性病的病因研究和干预
效果研究提供条件。
4.2在高危人群中确定极高危人群，有利于特 异性预防
对于 类癌症 而言，积极预防是降低疾病 的根本。事 在我国台湾省
的
针对 病毒疫苗接种已
降低
群发病率。目前我 陆地区在
高发区建立了
病 者研究 [2〇—21]。目前中 群乙肝病 者约有一亿人（大陆9 400
，台湾
200
，旅居海外华 400
)。
类群中男性32=，女性9=将死于原发性
。如何在发生前确定哪
者是极高
群并期抗病毒预防有望在成本效 理的范围内预
防癌症的发生。目前我们 者长征队
发现病 因型对应的病毒变异能够确定何种
者 容易发生
[22]。类的研究需要在其他一类癌症中广泛
和系统
预测效能，积极
症特异性预防，
极度恶性的恶性
肿瘤特异性预防 。
4. 3评价临床治疗的效果，制定符合中国患者 实际情况的临床指南
医疗服务的最终目的是帮助患者恢复健康， 直接 是有质量、有功能地延长生存时。
把病灶 患者
吃力、很痛
，甚有效生
有得到延长，这种治疗还是为好。 治疗有效性的主
该
自社区纵向流行病学研究，即
研究。需要
根据 确定治疗
、何种
的治疗措施和
对患者有效生存有益[1113]，形成符合中
患者实际情况的恶性肿瘤
治
。这
• 87 •
，我医学工作者 够，基本上是照抄照搬 的东西，而以谁照抄照搬得“更地”为荣[4]。 种 必 到改变。若现这样的改变，必 预防医学和 医学的密切系，强化 医学与群体医学、医院和社区的紧密联系。 医学需要接受群体医学的评估，而群 医学必 为 医学 明 向。
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(收稿日期：2018-01-31)
•动态信息！ |
《上海预防医学》杂志荣获中华预防医学会系列杂志
2015—2016年度期
升学会系列期刊整体水平和综合质量，中华预防医学 主办方组织专家对中华预防医学会系 审读和评定，并于2017 11月公布
者、读者共 和
力
的
奖
2015—2016度系列期刊奖评活动。
、编辑、出版质量
进行
|
为充分发挥中华预防医学会系列期刊中优秀期刊和先进期刊工作者的示范和引领作用，全面提|
|||
依据《中华预防医学会系列期刊奖评办法（试行）》和《中华预防医学会系列期刊奖
各期刊的政治、学
。《
预防医学》
》，I
荣中华预防医学会系 向，
提高期刊学术水平|期刊。
2015—2016 度期刊影响力提升奖。获此殊荣是历届主
。今后，本将继续坚持正确的办
质量，提高服务
主编、编委专家、编辑部以及广|
，将'预防医学》办成有特色的预防医学
《上海预防医学》编辑部|
2017年12月30日 |
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