案例

患者基本情况：男性，62岁，体重45kg，身高？cm，BMI= ？kg/m2。 住院时间：2018.7.30-2018.8.8

主 诉：发热、畏寒半活动后气促5天。

现 病 史：患者5天前无明显诱因出现发热、畏寒不适，伴有乏力、纳差、活动后气促不适，当时无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕等不适，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，患者未重视，未做特殊处理，上述症状无明显好转，发病3天后至当地诊所就诊，测得体温39.8℃，予以退热、输液治疗2天（具体用药不详），发热有所反复，并出现咳嗽、咳痰症状，咳少许脓痰，咳嗽明显是伴有右侧胸壁疼痛不适，活动后气促不适较前加重，无胸闷、心悸等不适，无发酸、嗳气、恶心、呕吐等不适，为求进一步诊治，特来我院就诊。

患者此次起病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大便干结，小便如常。

既 往 史：既往有“颈椎病”病史，反复有颈部疼痛，手脚麻木症状不适，否认“冠心病、高血压病、糖尿病”史，幼时有“肺结核”病史（已愈），否认“肝炎、伤寒”等传染病病史，否认重大手术、外伤、输血史，预防接种史不详。

个 人 史：生于原籍，无久居外地史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病及传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射物接触史，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史数十年，约1包/天，无饮酒嗜好。无食用槟榔史。无冶游史，无性病史。 婚 育 史：适龄结婚，育有2子1女。 家 族 史：家族中无类似病史及特殊病史可询。 过 敏 史：无药物、食物过敏史。

体格检查：T：39.4℃；P：90次/分；R：21次/分；BP：120/70mmHg 神清合作，急性病面容，口唇稍发绀，咽红，扁桃体无明显肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音，心界左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音2/6级，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。病理征（-）。余无异常。 入院实验室检查：

时间 7.30（9:25） 7.30（21:22） 7.31（14:54） 7.31(22:00) 8.2（1:13） 8.3（3:27） 8.3（20:47） 8.6

8.7（00:00）

血常规

9

9

CRP

84.7 80.4

PCT 血沉 52

肝功能 谷丙 102 66

谷草 91 27

WBCx10/L NEUTx10/L NEUT% mg/L ng/ml mm/h 11.4 12.86 19.2 17.08 21.33 18.16 17.6 19.86

9.69 10.35 15.02 14.99 17.76 15.52 15.25 17.66

70.5 0.197 75.9

培养

78.2 184.3 0.233 87.7 170.5 83.8 85.4 86.6 88.9

89.5 82.7 24.7 62.2

痰涂片、血培养未找到

痰涂片、血培养未找到

痰涂片、血培养未找到

支气管灌洗液涂片： 革兰阴性杆菌偶见，

找抗酸杆菌找到抗酸杆菌+++。

8.7（15:28）

1

入院影像学检查： 胸部CT ：

7.30：双上肺及右肺中叶可见大片状、斑片状及条索状密度增高影，边界模糊，其内可见多个大小不一的无壁空洞；双下肺清晰，未见明显实质性病变，双肺门不大，纵隔及气管稍向左侧移位，心脏不大，主动脉壁及冠状动脉壁均可见钙化影，纵隔内可见多个淋巴结，较大者直径约为15mm，双上胸膜稍增厚，无胸水征象。

8.2：右上肺病变范围较前增加，密度较前增高。右肺中叶病灶范围较前缩小，密度变淡；左上肺病灶较前无明显改变。余改变大致同前。

8.6：右肺中叶病变范围较前减小，密度较前减低；余双肺病变范围、密度较前无明显变化。余改变大致同前。 彩超：

8.1：1、心脏结构未见明显异常。 2、三尖瓣轻度返流。 3、左室顺应性下降、收缩功能正常。肝、胆、脾、胰未见明显异常。 腰椎MRI：

8.6：腰椎退行性变，多椎间盘变性，腰4/5、5/骶1椎间盘突出。 入院诊断：1、发热查因：肺部感染？感染性心内膜炎？伤寒？ 2、颈椎病 治疗过程

7月30日（第1日）：

一般情况：入院后予以 头孢匹胺 1g q8h加奥硝唑 0.5g q12h 积极抗感染、加强祛痰，维持水电解质平衡及退热等对症处理，告病危，抽血完善血培养，血常规，电解质，CRP，PCT等感染指标，注意其动态演

变，注意追查相关病原学结果，根据结果予以调整抗生素使用。 用药情况：抗感染：头孢匹胺 1g+0.9%NS 50ml q8h静滴（7.30-7.31）；

奥硝唑氯化钠注射液 0.5g q12h静滴（7.30-8.4）；

祛痰：氨溴索 15mg+0.9%NS 静滴（7.30-8.8）；

糜蛋白酶+0.9%NS 10ml 雾化吸入（7.30-8.8）

抗病毒：利巴韦林 400mg+0.9%NS 250ml 静滴

补液：胰岛素注射液10u+KCI注射液 10ml+10%GS 500ml

退热：布洛芬混悬液 10ml 口服；复方氨林巴比妥 2ml 肌注；对乙酰氨基酚口服液 10ml 口服 平喘：沙丁胺醇气雾剂 100ug 喷喉

7月31日（第2日）：

一般情况：患者反复高热，最高体温39.8℃，予以退热、补液等对症处理后体温可有下降，诉气促、乏力不适明显，咳嗽、咳痰，咳黄白色脓痰，量不多，无咯血，食纳差，无反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适，精神、睡眠欠佳，二便通畅。14:50突发畏寒、寒战、呼吸急促，当时体查：T：40.2℃；P：135次/分；R：30次/分；BP：104/70mmHg SPO2：82% 神清合作，急性病面容，口唇稍发绀，呼吸急促，双肺呼吸音

2

粗，双肺可闻及大量的干湿性啰音，心界左下扩大，心率135次/分，律齐，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，皮肤较干燥。病理征（-）。考虑高热：重症肺部感染，即予以“地塞米松”静滴，抑制炎症反应，退热，缓解支气管痉挛，并予以停用“头孢匹胺”，改用“哌拉西林舒巴坦”联合“奥硝唑”加强抗感染处理，加强化痰，继续补液、维持水电解质平衡等综合处理。

用药情况：抗感染：停用头孢匹胺，改哌拉西林舒巴坦 3g+0.9%NS 100ml q8h 静滴（7.31-8.2）； 止咳：细辛脑 16g +5%GS100ml bid 静滴（7.31-8.8）； 氨茶碱 0.25g 静滴；

退热：布洛芬胶囊 0.3g qd 口服（7.31-8.1）； 柴胡注射液 4ml 肌注（7.31、8.2） 布洛芬混悬液 8ml 口服（7.31、8.2）

地塞米松磷酸钠注射液 10mg 静滴（7.31、8.2-8.4、8.6） 护胃、改善肠道功能：泮托拉唑 80mg + 0.9%NS 50ml 静滴（7.31-8.2）

四磨汤口服液 10ml tid 口服（7.31-8.4）；

辅酶A 200u+5%GS 静滴 余治疗方案同前。 8月2日（第4日）

一般情况：昨日仍有反复高热，最高体温39.8℃，予以退热、补液处理，今晨又有发热，无畏寒、寒战，咳嗽、咳痰较前明显，咳少许黄白色脓痰，痰液不易咳出，无咯血，无头痛、头晕不适，伴有乏力、纳差不适，精神欠佳。患者目前感染重，反复发作，消耗多，食纳差，营养状况差，低蛋白血症严重，予以静脉输注“白蛋白”纠正低蛋白血症，嘱其优质蛋白饮食，加强营养；停用“哌拉西林舒巴坦”，改亚胺培南西司他丁加强抗感染治疗，并不排除病毒感染可能、继续“氨溴索、细辛脑”止咳化痰平喘、“泮拖拉唑”抑酸护胃、预防应激性溃疡，维持水电解质酸碱平衡、适当活动、加强翻身拍背排痰等综合处理，同时继续细菌培养+药敏实验检查、完善结核菌素试验等。

用药情况: 亚胺培南西司他丁 1g +0.9%NS 100ml q8h 静滴 ；（8.2 -8.6）

利巴韦林 400mg+0.9%NS 250ml 静滴；（8.2 -8.6） 白蛋白10g qod 静滴；（8.2-8.8） 枸橼酸莫沙必利片 5mg tid；（8.2-8.8） 余治疗同前。

8 月3日（第5日）

一般情况：患者仍有发热，最高体温39.2℃，予以退热、补液等对症处理后体温降至正常，咳嗽，痰液较前减少，不易咳出。食纳欠佳，精神、睡眠一般。肺炎衣原体IgG阳性，肺炎支原体抗体IgA/IgM/IgG1:40阳性。考虑支原体、衣原体抗体阳性，予以加用“阿奇霉素”联合抗感染，继续止咳化痰平喘、抑酸护

3

胃、维持水电解质酸碱平衡、预防心脑血管意外等综合处理。 用药情况:阿奇霉素 0.5g + 0.9%NS 250ml qd 静滴；（8.3-8.6） 丹参川芎嗪注射液 10ml qd 静滴；（8.3-8.8） 辅酶A 200u+5%GS 250ml once静滴（8.3-8.5） 余用药同前。

8 月6日（第8日）

一般情况：昨日夜间仍有高热，最高体温达39.4℃，对症处理后体温可降至正常。今晨无发热，偶有咳嗽、咳痰，痰量不多，食纳差，精神、睡眠欠佳，解稀便，次数多，小便如常。使用“亚胺培南”抗感染治疗第5天，治疗效果欠佳，患者仍有反复高热，目前感染菌暂未明确。全院大会诊建议予以停用“亚胺培南”及“阿奇霉素”，予以改用“头孢哌酮舒舒巴坦 2.0 q6h+左氧氟沙星 0.5 qd”抗感染治疗；同时，予以完善肿瘤标志物、G试验、GM试验、血生化等实验室相关检查，完善腰椎MRI、纤维支气管镜检查等；加强营养支持治疗，静脉补充白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，维持水电解质酸碱平衡。 用药情况: 头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g q6h 静滴；（8.6-8.8） 左氧氟沙星 0.5 qd 静滴；（8.6-8.8） 奥美拉唑 20mg qd 静滴； 中/长链脂肪乳 250ml 静滴。 余用药同前。

8 月7日（第9日）

一般情况：今日无发热，偶有咳嗽、咳痰，痰量不多，不易咳出，食纳欠佳精神、睡眠一般，余未诉特殊不适。血象仍较高，肝肾功能暂未见异常。

2018-08-07 15:26:12，微生物涂片：上皮细胞<10/LP，白细胞<10/LP，革兰阳性球菌未见，革兰阴性杆菌少量，革兰阴性球菌未见，革兰阳性杆菌未见，真菌孢子未见，真菌菌丝未见，涂片找抗酸杆菌找到抗酸杆菌+++。 微生物涂片：上皮细胞<10/LP，白细胞>25/LP，革兰阳性球菌偶见，革兰阴性杆菌少量，革兰阴性球菌未见，革兰阳性杆菌未见，真菌孢子++，真菌菌丝+，涂片找抗酸杆菌找到抗酸杆菌+++。

2018-08-07 15:28:36，微生物涂片：上皮细胞<10/LP，白细胞>25/LP，革兰阳性球菌偶见，革兰阴性杆菌少量，革兰阴性球菌未见，革兰阳性杆菌未见，真菌孢子++，真菌菌丝+，涂片找抗酸杆菌找到抗酸杆菌+++。

2018-08-07 15:31:31，微生物涂片：上皮细胞<10/LP，白细胞<10/LP，革兰阳性球菌未见，革兰阴性杆菌偶见，革兰阴性球菌未见，革兰阳性杆菌未见，真菌孢子未见，真菌菌丝未见，涂片找抗酸杆菌找到抗酸杆菌+++。

纤维支气管镜检查示：左右上叶支气管粘膜稍充血水肿。

治 疗：患者肺部感染系开放性肺结核可能性大，需至传染病转科系统治疗，患者要求出院，予以办理出院。

4

出院诊断：1、肺部病变：肺结核 2、低蛋白血症 3、腰椎退行性病变 4、腰椎间盘突出 出院带药：无。

5