5.10.4--模板拆除工程检验批质量验收记录

挡土墙模板拆除分项工程 报审、报验表

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目

编号：

致： 攀钢集团工科工程咨询有限公司 项目监理机构 我方已完成 挡土墙模板拆除分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附件：□分项工程质量检验资料 □检验批质量检验资料 □隐蔽工程质量检验资料 □其他 \\ 施工单位：（现场机构名称及盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查或验收意见： ， 项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

· 单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 ； 混凝土工程 2#挡墙C15毛石砼模板拆除 项目经理 》 验收部位 四川建龙矿业工程有限公司 凃世辉 专业工长 (施工员) 王奎 ` / 施工质量验收规范的规定 分包项目经理 / 施工班组长 王泽忠 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 ) 监理(建设)单位验收记录 ~ 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 应符合设计要求 ≥50% & \" ≤2m ＞2m，≤8m ; 主控项目 2 底模及支架拆除时的混凝土强度a 设计无要` 求梁 时 拱 壳 板 ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% ＞8m ≤8m ＞8m 悬臂构件 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 & 4 后浇带模拆除和支顶按施工技术方案执行。 板 一 般 项 目 1 侧模拆除 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 2 模板 - 拆除

— 施工单位 检查结果 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 , 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

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工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 》 ， 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 验收部位 ~ 混凝土工程 4#挡墙4b-4b1段C15毛石砼模板拆除 项目经理 专业工长 (施工员) 凃世辉 王奎 王泽忠 四川建龙矿业工程有限公司 分包单位 / 施工质量验收规范的规定 分包项目经理 / 施工班组长 ， 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 监理(建设)单位验收记录 ~ 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% ≤2m 底模及支架拆￥ 2 除时的混凝土强度a 板 设计无要求梁 时 拱 壳 ＞2m，≤8m ＞8m （ 主控项目 ≤8m ＞8m 悬臂构件 ； 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 4 一 般 项 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 } 》 1 侧模拆除

目 2 模板 拆除 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 } 施工单位 检查结果 | 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

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工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 ~ 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 验收部位 混凝土工程 4#挡墙4b1-4b2段C15毛石砼模板拆除 项目经理 专业工长 (施工员) 。 分项工程名称 施工单位 $ 四川建龙矿业工程有限公司 凃世辉 施工执行标准名称及编号 分包单位 王奎 / 施工质量验收规范的规定 ^ 分包项目经理 / 施工班组长 王泽忠 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 ； 监理(建设)单位验收记录 \" 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 , … ） 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% ≤2m 底模及支架拆除时的混凝土强度a 设计无要求梁 时 拱 壳 板 ＞2m，≤8m ＞8m ≤8m ＞8m 悬臂构件 主控项目 2 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。

4 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 ， 一 般 ~ 项 目 1 侧模拆除 { 2 模板 拆除 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 } 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 ^ 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 验收部位 混凝土工程 \\ 4#挡墙4b2-4d段C15毛石砼模板拆除 项目经理 专业工长 @ (施工员) 凃世辉 王奎 四川建龙矿业工程有限公司 / 施工质量验收规范的规定 分包项目经理 / 施工班组长 王泽忠 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 | 监理(建设)单位验收记录 , 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ； & ≤2m 主控项目 底模及支架拆除时的混凝土强度a 板 设计无要梁 求: 时 拱 壳 ＞2m，≤8m ＞8m ≤8m ＞8m 悬臂构件

2 ≥100% ≥75% ≥100% ≥100%

对后张法，侧模宜在预应力张拉前《 预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 4 后浇带模板 % 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 ； 一 般 项 目 > 1 侧模拆除 2 模板 拆除 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 & 施工单位 检查结果 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师: ； (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） ( 工程名称 验收部位 混凝土工程 4#挡墙4d-4e段C15毛石砼模板拆除 ] 四川建龙矿业工程有限公司 $ 项目经理 专业工长 (施工员) 凃世辉 王奎 王泽忠 / 分包项目经理 / 施工班组长 施工质量验收规范的规定 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 } 主控项目 [ ： 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 监理(建设)单位验收记录 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ≥100% ~ 2 底模及支架拆除时的混凝土强度a ≤2m ＞2m，≤8m ＞8m ≤8m 设计板 无要求时 梁 拱 ≥75%

壳 $ ＞8m 悬臂构件 ≥100% ≥100% 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 4 * [ 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 一 般 项 目 1 侧模拆除 > 2 模板 拆除 ~ 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 [ 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

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工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 挡土墙工程 : 分部（子分部） 工程名称 验收部位 混凝土工程 5#挡墙5a-5c段C15毛石砼模板拆除 项目经理 专业工长 (施工员) 凃世辉 王奎 王泽忠 模板拆除 四川建龙矿业工程有限公司 ` / 施工质量验收规范的规定 分包项目经理 / . 施工班组长 施工单位自检记录 # 监理(建设)单位验收记录 1 主控项目 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 应按施工技术方案执行 ` 2 底模及设计有要求时 应符合设计要求 支架拆除时的设# 混凝土计板 ≤2m ≥50% 强度a 无

要求时 < ＞2m，≤8m ＞8m 梁 拱 壳 ≤8m ＞8m 悬臂构件 ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% 。 ； 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 @ 4 一 般 项 @ 目 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 . 1 侧模拆除 \" 2 模板 拆除 施工单位 检查结果 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 ] 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 / 施工单位 ; 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 验收部位 混凝土工程 6#挡墙6a-6b段C15毛石砼模板拆除 项目经理 专业工长 (施工员) 凃世辉 ) 四川建龙矿业工程有限公司 施工执行标准名称及编号 分包单位 王奎 王泽忠 / 施工质量验收规范的规定 分包项目经理 * / 施工班组长 施工单位自检记录 应按施工技术方案执行 监理(建设)单位验收记录 主控1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆

项目 设计有要求时 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% # ≤2m 底模及支架拆除时的混凝土强度a 板 ＞2m，≤8m ＞8m ≤8m ＞8m 悬臂构件 | 2 设计无要梁 求拱 时 > 壳 对后张法，侧模宜在预应力张拉前拆除；底模支架的拆除应按施工技3 预应力构 术方案执行，当无具体要求时，不件 应在建立预应力前拆除。 4 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 》 ` 一 般 项 目 1 侧模拆除 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 2 模板 拆除 | 施工单位 检查结果 ！ 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。

表 模板拆除工程检验批质量验收记录

工程名称：矿业公司白马铁矿4#矿石破碎站建设工程项目 编号：

单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 挡土墙工程 模板拆除 分部（子分部） 工程名称 验收部位 ] 混凝土工程 7#锚杆挡墙面板及肋梁模板 项目经理 专业工长 (施工员) 凃世辉 王奎 王泽忠 四川建龙矿业工程有限公司 / 分包项目经理 / 施工班组长

施工质量验收规范的规定 1 模板及其支架拆除的顺序及安全措施☆ 设计有要求时 应按施工技术方案执行 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录 应符合设计要求 ≥50% ≥75% ≥100% ≥75% ≥100% ≥100% ≤2m 底模及支架拆除时的混凝土强度a 板 ＞2m，≤8m ＞8m ≤8m ＞8m 悬臂构件 主控项目 2 设计无要求梁 时 拱 壳 对后张法，侧模宜在预应力张拉前预应力构 拆除；底模支架的拆除应按施工技3 件 术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除。 4 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行。 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。 一 般 项 目 1 侧模拆除 2 模板 拆除 施工单位 检查结果 监理(建设)单位验收结论 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：a底膜及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。