医疗机构申请变更申请书

医疗机构申请变更

登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

受理编号：鲁卫医申字( )第 号 受理日期： 年 月 日

法定代表人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

.

精品文档

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

.

精品文档

附表6-1

(一)申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 固定 资金 流动 资金 固定 资金 流动 资金 合计： 原核准登记事项 合计： 申请变更登记事项 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注：

.

精品文档

附表6-2

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 市 县 号 邮编： 联系人： 电话： 年 月 日 (章)

上级主管 部门签署 意 见 .

精品文档

附表6-3-1

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写） 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日

.

精品文档

附表6-3-2（卫生行政部门填写）

(核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局长 核批

.

精品文档

附表6-4

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写） 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注

.

精品文档

经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：

年 月 日

.