附件1
湖南省技术改造节能创新专项资金
申报单位：项目名称：所 在 地：申报时间：技术改造项目
申 请 报 告
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目 录
一、申报材料真实性承诺
二、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目单位情况表 三、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目申请表 四、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目绩效目标申
报表
五、项目单位情况 六、项目情况 七、相关附件
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一、项目申报材料真实性承诺
省经信委、省财政厅：
我单位承诺：此次申报省技术改造节能创新专项资金技术改造项目——“ ”，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此承诺！
单位（盖章） 单位法定代表人（签字）
年 月 日
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二、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目
单位情况表
单位名称 详细地址 邮政编码 法人性质 法人代表 项目联系人 财务联系人 上年末 总资产 办公电话 传 真 注册资本 万元 组织机构代码 国有控股/集体/股份制/外资/港澳台资/其他 万元 职 务 职 务 职 务 固定资产 净值 办公电话： 手 机： 办公电话： 手 机： 办公电话： 手 机： 资产 万元 负债率 利 润 （万元） 生产经营情况 上年实际 本年计划 增加值 (万元) 销售收入 （万元） 上缴税金 （万元） 年末职工人数（人） 主要产品生产能力情况 主要产品 上年实际 本年计划 生产能力 实际产量 出口量 国内市场 占有率 行业排位 注：组织机构代码共9位，由各级质量技术监督部门核发。
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三、湖南省技术改造节能创新专项资金
技术改造项目申报表
单位：万元 项目名称 项目 所在地 联系 电话 职工 人数 资产负债率(%) 其他 资金 项目承担 负责人 单位 单位概况 年销售收入 年净利润 （上年） （万元） （万元） 财务状况 总资产 净资产 （上年） （万元） (万元) 项目 资金 自筹 贷款 总投资额 来源 资金 资金 项目 项目 申请资金额度 开工年月 完工年月 项目建设 内容及规模 项目 单位 意见 市州或省 财政直管 县经信、财 政部门意（经信部门盖章 财政部门盖章） （省行业主管部门盖章） 见、或者省 行业主管 部门意见 年 月 日
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四、湖南省技术改造节能创新专项资金技术改造项目
绩效目标申请表
填报单位（盖章）： 项目名称 主管部门 项目单位 项 目 起止时间 项目 资金 构成 （万元） 湖南省经济和信息化委员会 项目负责人 资金总额： 一、申请财政拨款： 二、自有资金： 三、其他： 项目 立项依据 项目 申报可行性 项目 申报必要性 项目 开始时间 实施内容 1、 2、 3、 …… 长期目标 项目 绩效 目标 年度目标 项目属性 主管部门编码 联系电话 新增项目/延续项目 项目概况 项目 立项 情况 完成时间 项目 实施 进度 计划
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一级指标 产出指标 长期 绩效 指标 效益指标 一级指标 产出指标 年度 绩效 指标 效益指标 二级指标 数量指标 质量指标 时效指标 成本指标 … 经济效益指标 社会效益指标 生态效益指标 可持续影响指标 社会公众或服务对象满意度指标 …… 二级指标 数量指标 质量指标 时效指标 成本指标 … 经济效益指标 社会效益指标 生态效益指标 可持续影响指标 社会公众或服务对象满意度指标 …… 指标内容 指标内容 指标值 指标值 备注 备注 其他需说明的问题 省经信委 审核 意见 （盖章） 年 月 日 填报人 联系电话 填报日期
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五、项目单位情况
（一）项目单位简介
包括：项目单位基本情况，包括单位性质，构成，资产及员工，技术及装备水平，取得的重大成果，获得的主要荣誉等。
（二）生产经营情况及“十二五”发展目标规划
包括：上年度生产、销售、利润、上缴税金等情况，本年度计划及“十二五”发展规划目标
六、项目情况
（一）项目名称
（二）项目资金构成（包括：项目总投资额，其中企业自筹资金、银行计划贷款资金、实际到位贷款、申请财政补助资金、其它来源等）
（三）项目建设内容及实施进度（包括：基础设施建设内容、技术设备购置计划、所采用的工艺技术路线、其他辅助设施建设计划及相应的资金预算，项目建设起止时间，形象进度计划，投资进度计划等）
（四）项目建设目标（包括：项目完成后达到的技术水平，项目投产后达到的生产能力、主要产品市场占有率，行业排位，以及项目产生的社会、经济效益等。）
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七、相关附件
（一）法人营业执照复印件，地税、国税登记证复印件 （二）项目核准、备案文件
（三）技术设备购置清单（申请技术设备购置补助的项目必须提供本清单，单笔设备购置金额不低于10万元）
序号 1 2 3 … 设备名称 设备购置金额（万元） 发票号码 发票日期 （四）购置技术设备的发票复印件（申请技术设备购置补助的项目必须提供，与技术设备购置清单相对应）
（五）环评批复文件复印件（存在较大环境污染风险的项目须提供）
（六）国土审批意见复印件（有新增土地的项目须提供） （七）获奖证书、资质认证、诚信状况、风险投资合同等其他相关资料复印件 有关说明：
1、所有申报内容需按照要求如实填写，不得缺项漏项。 2、申报材料真实性承诺及所提供的复印件，必须以图片形式置入本资金申请报告，且要求字迹及公章清晰。
3、本资金申请报告电子版须以一个完整的文档形式通过《“四千工程”项目库管理系统》中的《专项资金申报系统》或《湖南省财政企业项目资金管理系统》上传，且文档大小不超过20MB。
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