个人健康申报卡
填报日期： 年 月 日 姓名： 性别：□男 □女 证件类型： 证件号： 联系人： 联系方式（手机）： 你是从哪个城市来江苏的（填写到国家/城市）： 是否有途径地区（否、是：填写到国家/城市）： 到达江苏后居住地区（填写到街道/乡镇）： 县（市/区） 街道/街道 到达江苏后详细住址（填写到具体门牌号）： 14天内是否去过疫情重点地区：□是 □否 14天内是否接触过疫情重点地区的人员：□是 □否 14天内是否接触过发热咳嗽的人员：□是 □否 有无发热、咳嗽或乏力等症状：□有 □无 是否曾是新冠肺炎确诊病例、疑似病例、或无症状感染者□是 □否 管理人员对该申报人员健康风险等级的判定结果：（ ） 1.红色 2.黄色 3.绿色
管理人员签字： 盖章：
注：个人健康申报卡有效期14天。 1.“苏康码”红色人员是指：
正在定点医疗机构隔离治疗中的确诊病例、疑似病例； 正在定点医疗机构隔离医学观察中的无症状感染者；
正在实施医学观察的确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者； 来自疫情防控重点地区和高风险地区的人员。 2.“苏康码”黄色人员是指： 来自疫情中风险地区的人员；
实施居家观察未满14天的治逾出院的确诊病例或无症状感染者； 有发热、干咳、气促、乏力、呼吸道症状的人员。 3.“苏康码”绿色人员是指：
本地居民，未被判定为高风险、中风险的人员；
来自疫情低风险地区，且未判定为高风险、中风险的人员。
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