咳喘论治

中国中医药报/2003年/02月/27日/

咳喘论治李今庸

咳喘,又称“喘咳”。其名首见于《黄帝内经》。如《素问·调经论》,说:“气有余,则喘咳上气”。

《素问·五常政大论》说:“从革之纪……其发咳喘”等等均是。咳和喘是两种不同的临床证候,咳是

逆气奔至,出入不平,调若刻物而致喉咙作声;喘是呼吸快促,二者的临床表现是不一样的。然这涉

于肺气的两个证候,在临床上对于各个病人来说,咳者不必皆喘,喘者也不必皆咳。虽然如此,但它

们二者确实是常常相兼并见,所以在两千年前写成的《黄帝内经》里就开始了“喘”、“咳”二字的连用。

咳喘的病因病机

本文所论述的“咳喘”,属于中医药学所谓“内科杂病”范畴,不包括外感急性病发展过程中出现的咳喘症状。

咳、喘、上气等三证的发生,皆由肺气失调所引起。肺为娇脏,居胸中,为五脏六腑之上。主气

以呼吸而出治节,许多因素均可导致肺气失调而发病。实者,多因寒,因热,因燥,因痰,因饮,因瘀;

虚者,多因津少,因血虚,因气耗,因精亏。

因寒:肺恶寒,形寒饮冷则伤肺。寒邪犯肺则肺气逆乱而发为咳喘。因热:肺属金而畏火。火热之邪刑金伤肺,则肺金失其清肃之令,肺气上逆,发为咳喘;或热伤

肺之血脉,蓄结痈脓,发为肺痈而咳喘。

因燥:肺应秋令而主燥。燥邪淫胜则伤肺,肺伤则其气逆而不顺,发为咳喘。因痰:肺为贮痰之器。痰停肺内,壅遏气息之道路,致肺气受阻而郁结逆上,发为咳喘。

因饮:肺为太阴而居胸阳之位,饮停胸胁,支妨于肺,则胸阳不振而肺气失和发为咳喘。

因瘀:肺主气,而气又赖血以运载。血液瘀积,则气亦不行,气不行而郁遏于肺发为咳喘。

因津少:肺主敷布津液而又赖津液以濡养。或吐,或下,或汗,或多尿,或生疮,致津液伤耗而虚

少,津液虚少不足以濡养于肺,肺失养则其气少不能布息,遂发为肺痿而咳喘。

因血虚:心肺同居上焦,肺主气而属金,心主血而属火,或吐血,或衄血,吐衄太甚则失血必多,

致心血不足而心火偏盛,虚火刑金,则肺气伤而郁结不行,发为咳喘。因气耗:肺主气,而劳则气耗。劳作过甚则喘且汗出而其气外内皆越,肺气伤耗,不足以布息,

或又有所郁,则气少而结,发为咳喘。

这里所述的咳喘十种致病因素,都可以引起咳喘病证。这十种致病因素,在咳喘证的发生发展

过程中往往交错变化,有时是先病而引起咳喘,有时是在咳喘病证中又产生新的因素,有时这种因

素引起发病而在咳喘病症过程中又转化为另一种因素,有时为单一因素致人于病,有时则为两种或多种因素交互为病。咳喘的辨证施治

咳喘的病机虽然都是肺气失

调,但由于引起咳喘病证的病因不同、病

人体质不同、疾病久暂不

同和临床证候不同,治疗上必须区别对待,具体问题具体分析,在祖国医学基本理论指导下进行辨

证施治。风寒束肺,气郁化热:肺胀,脉浮大,咳喘上气,唾白色泡沫,目如脱状,口渴欲饮水,烦躁。治宜

外散寒邪,内清郁热,方用越婢加半夏汤:麻黄12g,生石膏24g,生姜10g,红枣五枚,炙甘草6g,法

半夏10g(打破)。上6味,以水适量,先煎麻黄去上沫,纳诸药再煮,汤成去滓,温服。

外寒激动内饮,上逆犯肺:肺胀,脉浮,咳而上气,唾白色泡沫,喉中有哮鸣声。治宜外散寒邪,

内降水饮,方用射干麻黄汤:射干108,麻黄12g,生姜12g,细辛16g,紫菀10g,款冬花10g,红枣3

枚,法半夏10g(打破),五味子10g。上9味,以水适量,先煮麻黄两沸,去上沫,纳诸药再煮,汤成去

滓,温服。如表邪甚而为肺胀,脉浮,恶寒发热,咳喘上气,唾白色泡沫,喉鸣声,心下有水气,治以小

青龙汤。如肺气壅闭,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭,咳逆上气,喘鸣迫塞,不得平

卧,服小青龙汤后,鼻塞清涕出等表证已解而余证末退,法宜决壅泻闭,治以葶苈大枣泻肺汤:葶苈

12g,熬令黄色捣丸,红枣4枚,上两味,先以水适量煮枣取汁,去枣纳葶苈再煮,汤成去滓,温服。

饮伏胸胁,支塞于肺:咳嗽唾涎沫,胸中痛,短气,烦乱,不得坐卧,眼胞微肿,或咳引胁痛,苔白,

脉弦。治宜峻逐水饮,方用十枣汤:芫花、甘遂、大戟等分。上3味,各分别捣细,过筛,以水适量,先

煮肥大枣10枚,劈开,去滓,纳药末,强人温服一钱匕,羸人温服半钱匕,平旦服。若病不除者,明日

加药末半钱匕更服,得快下利后,糜粥自养。

痰浊阻遏肺窍,息道闭塞:咳逆上气,时时吐出浊涕浓痰,但倚物而坐不得眠卧。治宜涤浊除

痰,方用皂荚丸:皂荚250g。上一味,研为细末,过筛,炼蜜为丸如梧桐子大,以枣膏和汤服3丸,日服3次,夜服1次。

痰湿停肺:咳嗽吐白色痰,痰多,滑而易咳出,胸闷,舌苔白,脉弦或缓,治宜燥湿化痰止咳,方用

二陈汤加味:法半夏10g(打破),陈皮10g,茯苓10g,炙甘草10g,干姜6g,细辛3g,五味子6g。上7

味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。脉浮喘气者,肺失宣散,加麻黄10g,杏仁去皮尖10g;咽喉发

痒者,气郁化燥,加天门冬10g,黄芩l0g;痰咳不出而感在胸间者,气结在胸,加紫苏10g,前胡10g;

痰咳不出而感在喉间者,气结在咽喉,加桔梗10g;脉虚少气,肢体乏力者,气虚肺弱,加党参10g,白术10g。

肾阳不用,饮邪内盛,循经逆上,弥漫心胸:咳嗽,喘气,唾白色泡沫,四肢逆冷,舌苔白润或黑

润,脉沉细或兼虚数,甚或精神恍惚,治宜温阳逐饮,方用真武汤加味:炮附片

10g,茯苓10g,白术

10g,白芍10g,干姜10g,细辛6g,五味子8g。上7味,

以水适量,煎药,汤成去滓,温服。

痰热壅肺:咳喘胸痛,唾黄痰或血色痰,发热,口渴,舌苔黄,脉浮滑或兼数,治宜泄热开结化痰,

方用小陷胸汤加味:瓜蒌仁12g(打破),黄连10g,法半夏10g(打破),大贝母10g,桔梗10g,前胡

10g,甘草6g。上7味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。

热毒壅肺,蓄结痈脓:肺痈,脉数实,口中干燥,咳即胸中隐隐痛,唾出浓痰腥臭或唾出脓血腥

臭,治宜清热解毒,活血排脓,方用千金苇茎汤:苇茎30g,冬瓜仁15g(打破),薏苡仁15g,桃仁去皮

尖l0g。上4味加水适量,煎药,汤成去滓,温服。

肺燥气逆,肃降失职:咽喉燥痒,频频咳嗽而无痰,舌干,尿黄。治宜降逆润燥,方用枇杷紫菀

汤:枇杷叶(去毛炙)l0g,款冬花10g,紫菀10g,核桃肉10g,桔梗10g,炙甘草10g,天门冬10g,麦冬

10g,沙参10g,霜桑叶10g。上10味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。燥热伤肺,肃降失常:干咳无痰,呼吸气喘,鼻咽干燥,心烦口渴,舌干无苔,脉

细数;或失血之

后,肺燥成痿,痰凝气郁,久咳不止,脉细数,治宜清燥润肺,方用清燥救肺汤:冬桑叶10g,生石膏

10g,党参5g,甘草5g,胡麻仁6g,阿胶5g(烊化),麦门冬去心6g,杏仁(去皮尖炒)5g,枇杷叶(去毛

蜜炙)6g。上9味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。

津伤阴虚,肺气逆上:肺痿,脉虚数,火逆上气,咽喉不利,口舌干燥,咳吐浊唾涎沫。治宜生津养阴,止逆下气,方用金匮麦门冬汤:麦门冬20g,法半夏(打破)8g,党参10g,炙甘草6g,炒粳米

12g,红枣4枚。上6味,以水适量,煎至米熟汤成,去滓,温服。

阴血亏损,虚火刑金:心烦心悸,咳嗽气喘,咽喉疼痛干燥,或痰中带血,唇色淡白,舌红少苔,脉

细弱而数。治宜养血滋阴,清热润肺,方用百合固金汤:生地10g,熟地10g,百合6g,白芍药6g,炒

麦门冬6g,玄参6g,当归6g,贝母6g,生甘草6g,桔梗3g。上10味,以水适量煎服。

瘀血停滞,阻塞息道:咳逆倚息,不能平卧,咳痰涎或带红色血,胸胁满闷或有刺痛,舌青或舌有

紫斑块,脉涩。治宜活血破瘀,方用代抵当汤加味:大黄(酒炒)6g,莪术(醋炒)6g,当归10g,丹皮

10g,穿山甲(炮)6g,红花6g,桃仁(去皮尖)10g,牛膝6g,夜明砂10g,茯苓10g,法半夏(打破)10g。

上11味,以水适量煎药,汤成去滓,温服。如咳嗽侧卧一边,翻身则咳嗽不休者,方用血府逐瘀汤:

当归10g,生地10g,桃仁(去皮尖)10g,红花10g,赤芍10g,川芎5g,柴胡6g,枳壳6g,牛膝l0g,甘草

5g,桔梗5g。上11味,以水适量,煎药,汤成去滓,温服。

肾元虚惫,气不归根而浮于上:咳嗽,短气,腰痛,胫痿,小便短少,动则喘息,舌苔薄,脉虚弱细

微。治宜补肾益精,纳气归根,方用金匮肾气丸:干地黄25g,山药、山茱萸各12g,泽泻、丹皮、茯苓

各10g,肉桂、附子各3g。上八味共研为末,过筛,炼蜜为丸如梧桐子大,酒下15丸,

加至20丸,日

再服,或改丸为汤服。如肾元虚惫,肾阳失职,水气留滞,腰疼,尿少,腹部膨满,两脚浮肿,咳嗽,喘气,治宜益精行水

化气,方用济生肾气丸,即“金匮肾气丸”方中加牛膝10g,车前子15g。如肾气衰

竭,生气欲脱,证见呼吸喘急,气息出多入少,两足厥冷,额上汗出,脉浮而无根,法当本“急则治标”

原则,宜温补真元,镇纳浮阳。方用黑锡丹:金铃子(蒸去皮核)、胡芦巴(酒浸炒)、附于(炮去皮脐)、

茴香(炒)、肉豆蔻(面裹煨)、补骨脂(酒浸炒)、阳起石(酒煮一日焙干研)、木香、沉香各30g,肉桂

15g,黑锡(去滓)、硫黄(透明者)各60g。上12味,用黑盏或新铁铫内,如常法结黑锡、硫黄砂子,放

地上去火素,研令极细末,余药亦研为细木,过筛,再将二末一处和匀入研,自朝至暮,以黑光色为

度,酒糊丸如梧桐子大,阴干,入布袋内擦令光莹,每服6g,混开水送。(本文作者系湖北中医学院教授)