(4)危化品生产许可证(换证)申请书

危险化学品生产企业

安全生产许可证

换 证 申 请 书

原证书编号：（宁）WH安许证字[2010 ]000

申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期

自治区安全生产监督管理局制样

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名 称 通讯地址 法定代表人 安全生产管理机构 申请 单位 联系人 电子邮箱 单位从业人员人数 主要负责人 机构人数 电 话 其中工程技术人员人数 经济类型 邮政编码 安全生产分管负责人 负责人 传 真 单位设立时间 其中专职安全管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 申请单位 简介 名称 厂区地址 土地性质 经济类型 生产 单 位 从业人员 人数 联系人 上年销售收入（万元） 设立时间 占地面积（亩） 自有□ 租赁□ 承包□ 主要负责人 安全生产管理 机构 电 话 安全生产分管负责人 专职安全生产管理人员人数 传 真 上年销售收入（万元） 发证日期 发证日期 上年固定资产净值（万元） 原安全生产许可证书编号 危险化学品生产、储存批准书编号 上一年度风险低押金 提取比例 合计金额（万元）

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生产单位情况 原产品规模许可范围 产品名称 生产能力 生产工艺及 生产控制系统 生产工艺及 生产控制系统 主要原料 主要原料 备 注 备 注 产品名称 生产能力 现申请产品规模许可范围 取证后，生产单位危险化学品新、改、扩项目“三同时”执行情况（列出项目竣工验收单位、文号及投产时间）： 取证后，许可内容是否发生变更。若有，列出变更内容、变更日期对照。 达标级别 安全标准化达标情况 证书编号 达标时间 国家级□ 省级□ 市级□ 3

取证后，安全生产运行情况 概述 （发生过化学品生产安全事故的，要说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况） 首次申请领证起已开展安全评价情况（评价报告名称、出具日期，评价机构、资质）： 本次到期换证申请评价报告名称、评价机构、资质、报告出具时间： 安全评价 开展情况 本次到期换证申请评价报告提出的整改意见 （必要时需附评价机构整改情况确认书。） 评价报告结论 评价机构对评价报告提出的整改落实情况确认意见（盖章）

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生产单位生产原料

危险化学品 序号 危规号 名称 剧毒品编号 生产能力（吨/年） 储存情况(吨/年) 仓库总库存面积2数量 (M) 储罐数量（个) 总储罐容量(M) 3

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生产单位中间产品

危险化学品 序号 危规号 名称 生产能剧毒品 力（吨/仓库数量编 号 年） （个) 储存情况 总库存面积(M) 2储罐数量总储罐容量3(个) (M) 注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。

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生产（副）产品

危险化学品序号 名称 储存情况 剧毒物生产能力危规号 品编号 （吨/年） 仓库数量总库存面积储罐数量总储罐容量23(个) (个) (M) (M) 注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。

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储存的危险化学品

危险化学品 剧毒品序号 危规号 名称 编号 储存情况 最大 总储罐容储量 仓库数量 总库存面积储罐数量 23(M) 量(M)

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许可审核意见

生产单位主 管单位意见 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 县（市）区安 全生产监督 管理部门审经办人： 负责人： 核意见 （公章） 年 月 日 市安全生产 监督管理部 门审查意见 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 自治区安全 生产监督管 理部门审查 意见 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 9