10例外伤性心脏破裂诊断和治疗体会

・１５２・　Ｊ实用　床医药考￣士２Ｐａ＇　ｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　２０１３年第１７卷第２４期　…　……………　１０例外伤性心脏破裂诊断和治疗体会　汤井双，郁关键词：心脏破裂；诊断；治疗　中图分类号：Ｒ　５４１文献标志码：Ａ文章编号：１６７２—２３５３（２０１３）２４—１５２—０２　ＩＸ）Ｉ：１０．７６１９／］ｃｍｐ．２０１３２４０６４　松，季中华　（江苏省沐阳县人民医院心胸外科，江苏沭阳，２２３６００）　心脏外伤尤其是心脏破裂往往导致患者在短　时间内出现急性心包填塞和失血性休克，约３０％　见。心室破裂患者往往在短时间内心包填塞导致　迅速死亡；心房破裂由于心房血液压力小，可能生　患者未抵达医院已经死亡…。作者回顾性分析　１０例外份Ｉ生心脏破裂患者的临床资料，以探讨外　伤性心脏破裂诊断和治疗。　１临床资料　回顾分析沭阳县人民医院心胸外科２００３年　４月一２０１３年４月收治的１０例外伤性心脏破裂　患者的临床资料，男８例，女２例，年龄１８～５０　岁，平均（３５．４±１０．２）岁。穿透性心脏破裂８例，　其中右心室刀刺伤２例，右心室钉刺伤１例，右心　室针刺伤１例，左心房刀刺伤２例，左心室刀刺伤　２例；闭合性左心室破裂２例，为车祸患者。所有　患者术前胸部ＣＴ或心脏超声提示心包积液。　患者在全麻下行急诊正中切口开胸探查术。　１例左心室破裂合并肝破裂在体外循环下行心脏　破裂修补，同期行开腹探查肝破裂修补术；９例在　直视下行心脏修补术。术中探查右心室破裂４　例、左心房破裂２例、左心室破裂４例。对于心室　破口较小患者使用间断褥式带小垫片缝合；对于　心室破口较大患者采用毛毡条加固连续缝合。心　房破裂者在心脏不停跳情况下采用双层连续缝　合。　全组手术时间５５～２８０　ｒａｉｎ，平均（１１０．５±　３６．４）ｒａｉｎ。１例患者术前已出现失血性休克，术　中突发心搏骤停死亡。１例在体外循环下行心脏　破裂修补加开腹探查肝破裂修补，术后死于多器　官功能衰竭。余８例患者均治愈出院，临床效果　满意。本组均无二次开胸止血。　２讨论　心脏破裂是心脏外伤中导致患者死亡的最常　见类型。心脏破裂多因为尖刀锐器、子弹、弹片等　穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前　陶引起心脏破裂。以右心室破裂最常见，其次为　左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少　收稿日期：２０１３—０５　１９　存较长时间。外伤性心脏破裂往往损伤暴力较　大，往往合并胸部多发伤，容易被其他部位损伤掩　盖而遗漏病情。所以胸部损伤尤其是合并胸骨骨　折患者均应警惕心脏破裂可能。心脏破裂首先要　尽早明确诊断，心脏破裂往往第一时间出现急性　心包填塞，其典型表现为Ｂｅｃｋ三联征（血压下降、　颈静脉怒张、心音遥远）Ｅ２］。除上述典型表现外，　以下症状者也应高度怀疑心脏破裂：①胸部ＣＴ　或超声心动图提示心包积液；②严重低血压，大　量输血、补液血压无明显回升的；③胸腔闭式引　流管持续性出血，与胸部损伤不成比例的；④中　心静脉压高；⑤持续性代谢性酸中毒；⑥心电　监护仪或心电图提示肢体导联低电压。床旁超声　心电图适合快速明确诊断，并能指导穿刺，为首选　的辅助检查。　对于外伤性心脏破裂，急诊抢救的关键是及　早的解除心包填塞。对于出现心包填塞的患者应　立即行心包穿刺术，穿刺针头连接引流管排除心　包积血。一般取剑突与左肋弓交点为穿刺点，与　腹壁呈４５。角进针，针尖ｌ０点钟方向刺人心包腔　（条件允许的情况下可以超声引导下穿刺）　ｊ。　积极抗休克治疗，中心静脉管置管检测中心静脉　压，以指导补液。同时要保持呼吸道通畅，呼吸困　难氧饱和度降低者应立即气管插管，呼吸机辅助　呼吸。合并大量血气胸者应及时行胸腔闭式引流　术。　怀疑外伤性心脏破裂患者均不宜做过多检　查，应行开胸探查术。术前心电监护，必要时中心　静脉置管，充分备血。采取静脉复合麻醉、芬太尼　麻醉或低温麻醉。术前应建立动脉和静脉通道，　检测桡动脉测压、中心静脉测压、肺毛细血管楔压　（ＰＣＷＰ、漂浮导管）以利于术中检测患者生命体　征。条件允许情况下可准备自体血回输设备。据　报道，外伤性心脏破裂的手术路径主要为胸前外　侧切口，也可应用胸正中切口。采取胸骨正中切　第２４期　汤井双等：１０例外伤性心脏破裂诊断和治疗体会　・１５３・　口，具有显露好、进胸速度快，必要时利于建议体　外循环的优点（如果合并肋骨骨折和胸腔肺脏损　伤，可在平卧位下附加两侧肋间切口），也可延长　桥处理。对于位于冠状动脉周围的破口，缝线应　避开冠状动脉而在冠状动脉下心肌穿过，以防打　结时缝线挤压冠状动脉导致心肌梗死发生＿６　Ｊ。　助手打结力度要适中，防止心肌撕裂。Ｈｅｎｄｅｌ和　Ｇｒａｎｔ［７　Ｊ推荐当有大面积破口时和需要明显搬动　心脏且会严重影响血流动力学时需要考虑在体外　切口迅速开腹行腹腔脏器修补手术。切开心包，　显露心脏，迅速吸尽心包积血解除心包填塞，快速　找到破裂部位。心室破裂患者由于心室压力高、　出血量大，作者认为大多数不需要体外循环。术　中探查发现心脏破口，可先用手指按压破口控制　循环下进行修补。修补完心脏破口后，探查心房　心室其他部位、主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静　脉和肺静脉有无损伤，避免遗漏。　参考文献　［１］顾恺时．胸心外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　１９９２：６８１．　出血，自破口上端采用３／０的ｐｒｏ｜ｅｎｅ线间断褥式　带垫片开始缝合，缝合一针手指即向下移动ｌ针　距离，依次全部缝完。若细小的穿通损伤可直接　采取“Ｕ”字缝合。对于较大的心室破口，可采用　毛毡条加固缝合即通常所说的“三明治缝合”　（ｃｏｏｌｅｙ术式）＿４　Ｊ。若手指按压不能控制出血导致　破口暴露困难时可采用带气囊的尿管深入破口　内，气囊内注入空气或生理盐水，通过气囊堵住破　口再缝合ｌ　。心房破裂患者由于心房压力小，出　血量相对心室较小，往往可在心脏不停跳情况下　修补缝合，一般采用３／０的ｐｒｏｌｅｎｅ线两层连续缝　［２］易定华．心脏创伤救治中应注重的问题［Ｊ］中华创伤杂　志，２００３，１９（１０）：５５．　［３］韦涌初，黄思光，曾建业．急诊剖胸术救治外伤性心脏破　裂２４例［Ｊ］．广西医科大学学报，２０１０，２７：４６７．　［４］李继勇，张健群，陈宝田．心脏外伤的诊断及治疗［Ｊ］．心　肺血管病杂志，２００７，２６：１３９．　［５］吴海波，何学志，宣伟光．１５例心脏外伤诊治体会［Ｊ］．大　连医科大学学报，２００６，２８：２１６．　［６］　田辉，邵围丰，张志梁．１８例外伤性心脏破裂的诊治［Ｊ］．　中华胸心血管外科杂志，２００６，２２（１）：７２．　［７］Ｈｅｎｄｅｌ　Ｐ　Ｎ，Ｇｒａｎｔ　Ａ　Ｆ．Ｂｌｕｎｔ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ．　Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｓｉｍｕｌｔｎｅａｏｕｓ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｉｇｈｔ　ａｔｒｉｕｍ　合后打结。冠状动脉的小分支出血可以直接缝　扎，大的冠状动脉出血如前降支，则需要行冠脉搭　（上接第１５１面）　人工硬膜垫在脑组织和自体筋膜之间以防止小脑　扁桃体和自体筋膜之间的粘连。　ｎｄ　ｌａｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ［Ｊ　ｊ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，１９８１，８１　（４）：５７４．　术中对于下疝的小脑扁桃体是否需要切除存　在争论。Ｐｏｃａ等ｌ　７Ⅲ认为下疝的小脑扁桃体与延　髓阻碍了枕大池的脑脊液循环，同时脑脊液收缩　期逐渐加强的压力作用于脊髓导致脊髓空洞形　成。Ｐｕｅｙｒｒｅｄｏｎ等对下疝的小脑扁桃体行组织学　检查发现，下疝的小脑扁桃体有缺血梗死及二次　脑损伤病理学表现。吕学明等ｌ＿８　Ｊ对１０例Ｃｈｉａｒｉ　１５例合并脊髓空洞患者，６例脊髓空洞发现消失，　９例脊髓空洞明显缩小，症状体征较术前明显改　善。因此作者认为只要重建枕骨大孔区脑脊液循　环通路，脊髓空洞多数会自行减退或消失。　参考文献　［１］李鹏超，刘勇，菅风增，等．Ｃｈｉａｒｉ畸形外科治疗回顾与进　展［Ｊ］．中国现代神经疾病杂志２０１２，１２（４）：３８９．　［２］陈利锋，余新光，周定标，等．Ｃｈｉａｒｉ畸形合并颅颈交界畸　形的处理策略［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２０１１，１６　（５）：２１７．　畸形并脊髓空洞症的病人实施单纯小脑扁桃体下　疝切除，而不实施后颅窝骨性减压，术后临床疗效　满意。但也有人｜９ｊ报道仅采用后颅窝减压术，保　留下疝的小脑扁桃体，术后复查见下疝的小脑扁　桃体回复，空洞缩小。作者认为术中软膜下切除　小脑扁桃体对于改善脑脊液循环，缓解后颅窝压　力作用明显。　［３］孙所辉，陶胜忠，牛光明，等．有限小骨窗后颅窝减压治疗　３０例Ｃｈｉａｒｉ畸形Ｉ型［Ｊ］．广东医学，２０１３，３４（３）：３９３　［４］张亚召，蔡恩源，李盛善，等．自体骨瓣后颅窝扩大成形治　疗ＣｈｉａｒｉＩ型畸形（附９例临床分析）［Ｊ］．立体定向和功能　性神经外科杂志，２０１３，２６（１）：３０．　［５］彭林，漆松涛，朱蔚林．改良枕大池重建术治疗Ｃｈｉａｒｉ畸形　并脊髓空洞症：附３５例临床研究［Ｊ］．南方医科大学学报，　２００９，２９（２）：２８４．　［６］丁晓东，张远征．Ｃｈｉａｒｉ畸形的ｌ临床诊断和显微手术治疗　体会［Ｊ］．中华神经外科杂志，２０１１，２７（６）：５８４．　［７］Ｐｏｃａ　Ｍ　Ａ，Ｓａｈｕｑｕｉｌｂ　Ｊ，Ｔｏｐｃｚｅｗｓｋｉ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｕｒｅ—ｉｎ—　ｄｕｃｅｄ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ：ａ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ａ　ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ　ｆｌｕｉｄ　ｂｌｏｃｋ　ａｔｔｈｅ　小骨窗减压扩大修补硬脑膜的效果与大骨窗　减压效果相当，但前者术后并发症发生率明显降　低，已在临床广泛推广应用。Ｃｈｉａｒｉ畸形合并脊　ｃｒａｎｉｏｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｊｕｎｃｔｉｏｎ　ｌ　Ｊ　ｊ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００６，５８（５）：　８９９．　髓空洞的几率较高，文献报道Ｃｈｉａｒｉ畸形合并脊　髓空洞发生率５０％－－７６％，对于空洞本身是否需　要进行干预，存在争议，本组随访过程中也证实　［８］邓洵鼎，李栋平，秦培韬，等．Ｃｈｉａｒｉ畸形合并脊髓空洞症　的外科治疗［Ｊ］．中国Ｉ临床神经外科杂志，２００６，１１（１）：　４８．　［９］　吕学明，袁绍纪，张荣伟，等．小脑扁桃体下疝切除术治疗　Ｃｈｉａｒｉ畸形并脊髓空洞［Ｊ］．中国ｌ临床神经外科杂志２０１０，　１５（３）：１７４．