推进县域医联体建设提升优质医疗资源供给

·卫生管理·

推进县域医联体建设 提升优质医疗资源供给杨煜昆

医联体是由区域内医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体。近年来，江苏省东台市通过加强医联体建设，形成以“市级医院为龙头，区域医疗卫生中心为保障，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的医疗卫生服务网络，使优质医疗资源不断下沉，切实丰富和提升医疗有效供给，基层医疗卫生机构的服务水平和能力得到提升，常见病、多发病在基层逐步得到有效治疗，疑难病症及时转诊，市域内就诊率始终稳定在90%，基层就诊率达80%，镇级住院率达60%，有效缓解群众“看病难”问题。现将主要做法介绍如下：

一、主要做法

（一）强化体系建设，提升整体医疗条件：切实加大投入力度，实施龙头医院提档升级、镇卫生院标准化建设两大工程和村卫生室三年行动计划，健全“15分钟健康服务圈”。东台市人民医院建成三级乙等综合医院，中医院建成三级乙等中医院；东台市三仓人民医院建成二级综合医院；妇幼保健院定位二级专科医院标准，实施整体搬迁；建成4所全国群众满意的乡镇卫生院、7所省示范镇卫生院，所有镇卫生院、社区卫生服务中心全部达标或超过省定标准；按照“三统一”要求，新建、改扩建村卫生室328所和社区卫生服务站13所。

（二）打造智慧健康，促成全市医疗联网：借助互联网平台，建成远程会诊、影像诊断、心电诊断、临床检验（病理）、集中消毒供应五大中心，推动市镇村“医疗联合体”联心联动，促进优质医疗资源下沉、工作重心下移。远程会诊中心实现所有村卫生室、社区卫生服务站、镇卫生院、社区卫生服务中心、龙头医院全覆盖，村民不出村就可享受三级医院专家级服务；影像诊断、心电诊断中心实现市镇两级医疗机构实时传输、实时读片；临床检验（病理）中心借助物流系统，实现跨机构检验标本流转和信息联网互通共享；集中消毒供应中心承接所有基层医疗机构医疗器械等消毒供应，提高全市医疗安全保障整体水平。同时，按照集约化、效率化发

作者单位：430205 武汉市，湖北经济学院法商学院会计学15409班

通信作者：杨煜昆，Email:1059150406 @qq.com

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展的思路，全力推进胸痛中心、脑卒中中心、创伤急救中心、孕产妇急危重症中心、新生儿急救中心和肿瘤多学科治疗团队（MDT）六大中心建设，实行多学科、多专家联合诊治机制，推动院前急救、院内诊治无缝衔接，全力打造东台及周边地区有影响的生命救治高地。

（三）创新健康管理，提升群众获得感：坚持以服务人民健康为宗旨，切实加大公共卫生服务管理力度，强化重大疾病联防联控，优化慢性病管理流程，最大限度减少人民群众患病率；充分发挥医保杠杆作用，积极引导糖尿病、高血压等常见病、多发病患者就诊、康复在基层，畅通上下转诊通道；采取上门巡诊、随访管理、健康宣教等方式开展服务，力推个性化、付费式签约服务；巩固全国农村中医工作先进市建设成果，市人民医院建成全国综合医院中医药工作示范单位，市中医院建成医学美容、脑卒中康复、肿瘤、治未病等中医健康保健四大中心，所有镇卫生院建成中医馆、村卫生室建成中医阁，进一步推广、使用中医药适宜技术，充分发挥中医在治病和治未病方面的重要作用，逐步实现医联体内同质化医疗服务，不断增强群众获得感。

二、体会

（一）提升基层服务能力是前提：一是通过派驻市人民医院、中医院的医务骨干到基层医院开展新技术和新项目，使基层医院卫技人员的技术水平升高，每年定期组织“乡村医生务实进修”免费培训，创建基层医院特色专科，鼓励基层医院卫技人员进行学历教育；二是通过市人民医院、中医院向基层医院派驻副院长等方式，将三级医院的文化和管理理念带到基层医院，组织基层医院院长及相关管理人员外出参观、交流、学习，使基层医院内部管理逐步上台阶。三是在基层医院长期开设专家门诊和义诊等，有效吸引患者到基层医疗机构就诊，增加了群众对基层医疗机构的信任度。

（二）畅通双向转诊渠道是重点：一是引导患者上转，东台市通过双向转诊信息化平台，将城市医院的专家号源优先提供给经基层医院诊治的患者，社区预约成为基层患者密切联系上级医院专科专家的有效途径；二是畅通患者下转，通过基层医院上转到城市医院治疗的患者，在病情进入稳定期后经病情评估后适时下转到医联体内的基层医院。

（三）建立利益分配机制是关键：一是东台市卫计

委在推进医联体建设之初，通过充分调研、论证、沟通、协调，各医疗机构事前订立合作协议，明确各自的权责义务和利益分配；二是东台市卫计委目前正通过“健康面对面”、百名专家走基层等活动，在鼓励城市医务人员在基层医疗机构多点执业，同时对设备资源共享分配机制也正在进一步完善之中；三是东台市卫计委还规定，市人民医院、中医院的医生在医联体内的基层医院的服务时间，可计入城市医生晋升职称下乡的工作时间。

（四）提高资源利用效率是目的：一是依据各个基层医院具体情况，针对个别医院个别科室人员紧缺的实际情况，通过下派人民医院、中医院相关专业人员，着力提高基层医院的服务能力，促进医务人员合理流动，提高了人力资源的利用效率；二是借助互联网平台，建成远程会诊、影像诊断、心电诊断、临床检验（病理）、集中消毒供应五大中心，既减轻了基层医院的重复投资，减轻了财政压力，提高了城市医院的资源利用效率，又有利于为患者提供同质化服务。另外，这些措施有助于提高基层医院首次就诊比例和市县域内的就诊比例。

（五）促进居民健康管理是愿景：一是东台市卫计委要求医联体内各级医疗机构要通力合作，要求城市医院的医生通过团队签约等模式参与到基层医院的责任医生签约过程中，提高了基层群众的签约率和签约吸引力；二是通过健康档案等诊疗数据平台的建设，在医联体医院内的患者就诊信息可共享，提高了居民健康档案的利用率，有助于患者的健康管理。

三、担忧

（一）从城市医院角度

1. 经济利益有所受损：众所周知，我国政府对公立医院实行差额补助，公立医院目前面临着一定生存和发展压力。东台市卫计委正在进一步完善更加科学有效的利益分配机制，使各级医院获得相应经济利益，着力提升医联体的运行成效。

2. 管理难度有所增加：尽管目前对基层医院的硬件设备提档升级，对基层医务人员进行业务技能培训，但城市医生与基层医生医疗水平同质化之路仍然较长。基层医院医务人员由于条件所限，对专科、亚专科疾病的规范化诊治掌握不足，对下转患者后续治疗能力有待进一步提升。另外，基层医院的专科学科建设亟待加强，这关系到“强基层”能否真正实现。只有紧抓提升基层服务能力这个关键，才能真正提高患者对基层医院的信任度，进而推进双向转诊的持续性。

3. 存在人力资源浪费：东台市人民医院、中医院安排到基层医院的医生均具备主治医师及以上职称，这些医生承担着医院大量临床工作和教学科研工作，而基层医院就诊的专科患者甚少，这些医生在社区存在“磨时

2018年7月第25卷第14期

间”现象，存在人力资源浪费。目前东台市卫计委正在通过管理创新，建立流通新机制，促进优质医疗人力资源“节约型”下沉。

（二）从基层医院角度

1. 基层承接下转患者意愿不强：基层医院卫计人员技术水平相对偏低，对下转患者承接医治能力不足。另外，城市医院下转至基层医院的患者，在城市医院已经完成许多器械检查，到基层医院主要接受药物治疗，而目前药品实行零差价，因经济效益不高，故下转的患者在基层医院并不太受欢迎。

2. 医疗技术准入与提供药品目录不一致：由于基层医院和上级医院医疗技术准入与提供药品目录不一致，客观造成患者首选上级医院就诊，同时也造成上级医院下转患者到基层医院受到限制。因此，放宽与其能力匹配的医疗技术准入和进一步完善所需的药品目录，特别是推进医联体内药事资源共享，显得尤其重要。

3. 基层医院财务困境未得到有效缓解：基层医院纳入城市医院医联体后，承接疑难危重患者有所增加，而开展新技术、新项目，客观上又导致了刚性医疗费用的增加。因此，政府应承担其相应的出资人责任，给予财政支持。

（三）从患者角度

1. 基层医院服务能力不强：居民对基层医院医生的医疗水平和服务质量信任度不高，很难真正放心先到基层就诊。甚至有患者认为，与其到基层医疗机构无法解决还需转诊上级医院，就不如一步到位直接去上级医院就诊。

2. 首选“名院、名科、名医”：不少人在患病就诊时多有“名院、名科、名医”情节，即使到城市大医院就诊，也只愿意看具有高级职称的医生，造成高级职称医生号源稀缺，人为造成了“看病难，看名医更难”的现象。因此，患者健康教育需要普及和加强。

3. 不同等级医保报销差别不大：患者去不同等级医院就诊后，现行医疗保险报销制度在费用报销方面差别不大，对患者选择医疗机构的影响力不够，没有起到引导患者自觉形成“小病在社区，大病进医院”的良好就医习惯。因此，必须改变医保报销政策引导不力、报销比例差距过小的窘境。

东台市卫计委在建立医联体实践过程中，得到东台市委和东台市政府的高度重视与大力支持，下一步将从不同等级医院、患者就医习惯、医保报销政策等角度进行“顶层设计”，采取有力举措克服影响医联体建设的消极因素，做优、做强医联体，为提高人民健康水平，全力推进健康中国建设作出努力。

（收稿：2017-12-15）（发稿编辑：高 燕）57