肝脏在脂类和血浆脂蛋白代谢中的作用与心血管疾病的防治探讨

２０１４年８月第１２卷第２４期　・管理・教育・教学・３８３　肝脏在脂类和血浆脂蛋白代谢中的作用与心血管疾病的防治探讨　郭清　（甘肃省泾川县窑店币心卫生院，甘肃平凉７４４３２１）　【摘要】心血管疾病是危害健康对主要疾病，而肝脏在脂类和血浆脂蛋白代谢中发挥着相当重要对作用，与心血管疾病的防治息息相关。　本文对脏在脂类和血浆脂蛋白代谢中的作用与心血管疾病的防治进行探讨，以期为其防治措施的制定提供参考。　【关键词】肝脏；脂类；血浆脂蛋白；代谢；心血管疾病；防治探讨　中图分类号：Ｒ３３３．４　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１４）２４－０３８３－０２　在慢性疾病中，心血管疾病不仅是人群的主要死亡原因，也是危　害人民健康的主要疾病。目前广泛开展的心血管疾病的防治，除对人　群的生活方式进行干预外，没有对引起心血管疾病的内在因素进行调　控。为此笔者有以下思考…。　（ＡＳ）的发生和发展。动脉粥样硬化症病变中的脂质成分主要是胆　固醇（ＴＣ）及胆固醇脂（ＣＥ），其次是三酰甘油（ＴＧ）磷脂和载脂　蛋白（ａｐｏＢ）。②高血压：高血压是动脉粥样硬化症的主要危险因　素。流行病学调发现，高血压患者动脉粥样硬化发病较早且病变较　重，其发病率比血压正常者高出５倍左右。动脉粥样硬化一般均发生　于主动脉及其分支，肺动脉很少累及，但当患有肺动脉高压时亦可发　生。③吸烟：吸烟通过对脂蛋白及血液流变学影响而促使动脉粥样硬　化发生。此外，长期吸烟有利于附壁血栓形成。④其他致病因素：内　１心血管疾病病因和发病机制　１．１致病因素　①高脂血症：动脉粥样硬化症的发生和脂质代谢障碍有密切的关　系。血脂升高和引起血脂升高的疾病均易导致和促进动脉粥样硬化症　会产生自卑、悲观、恐惧、焦虑等应激反应，这些负性应激反应若得　不到及时干预，将影响到病情恢复和预后，严重者会遗留严重心理疾　病，形成恶性循环。对此，护理人员要经常主动介绍医院、介绍治疗　和病情恢复情况，并告知患者自己将全程陪伴。对患者及家属疑惑或　不明白的地方及时进行解释，消除患者起初的陌生感和对周围环境的　不适。护理人员在与患者进行交流过程中要细心留意患者表现出的焦　２结果　随访２组并发症发生情况。随访１个月－２年，平均（８，２士１＿３）个　月，观察组６５例患者并发症９例，占总数的１３．８％；对照组６３例并发症　ｌ４例，占２２．２％，２组对比差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。　３讨论　健康教育是医学护理重要的组成部分，也是作为除医学手段外最　虑、悲观、惊慌等心理反应，并及时进行疏导和安慰。对患者提出的　各种问题要给予耐心的解答，倾听和了解患者的需求，给予鼓励和支　重要的辅助治疗手段，但对护理人员而言，仅具有医学知识还远无法　胜任健康教育工作　ｊ。医疗护理发展到今天，健康教育的范畴在逐步　持，稳定其情绪。在日常交流互动中使患者充分认识到坚持合理正规　治疗的重要性和必要性，争取患者的合作，树立战胜疾病的信心。另　外在日常护理中注意一些技巧，如动作轻柔、举止热情，情绪平稳，　以自身行为感染患者　ｄ．饮食指导。肺结核病属消耗性疾病，长期处　于热量高消耗状态，患者抵抗力普遍较差，并发症多，因此从饮食　角度改善患者机体功能十分必要，而且是～种容易实现的途径。首　先，应扭转患者对饮食的认识，指导其有针对性地进行营养干预。　在处于急性感染期患者，注意限制其糖类的摄人，大咯血患者暂时　禁食，改善后可尝试流食、半流食。其次，组织蛋白和热量严重消　扩大，如今已成为一门综合性应用学科，涉及流行病学、营养学、应　用心理学、运动学甚至是美学领域，所有这些研究领域都是围绕患者　而延伸，最终要应用于推动患者疾病转归，身心恢复中去。肺结核病　属慢性传染性疾病，病程普遍长，并发率高，由于结核杆菌可侵及全　身多个脏器，因此肺结核病并发症多，预后差，病死率高，护理对改　善病情，减少并发症至关重要　】。对此类患者，施加于健康教育，就　是从心理教育、疾病知识普及、营养教育、日常功能训练等角度进行　干预，进而实现对病情进展的干预，使病情朝着利于治疗预期目的和　转归方向转变。本组６５例患者接受了专业的健康教育，随访并发症发　生率要明显低于仅接受一般健康宣教的患者，说明专业系统性的健康　教育对预防肺结核病患者并发症有着积极的影响。不过，医疗机构还　应加强对护理人员健康教育方面的培训，以真正提高健康教育在患者　层面的实施效果。　耗是肺结核病患者典型的特征，因此建议多于正常人摄入食物蛋白　和热量；对肝功和消化功能较差患者，适当限制脂肪的摄人量，如　有反复咯血可增加铁质供应，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，补充　多种维生素和矿物质。最后，在坚持药物治疗和饮食改善的过程　中，还要配合适当的体能训练和休息调养，劳逸结合。ｅ．出院指导：　患者出院时，指导患者做好预防保健，尤其是化疗患者注意预防并　发症。坚持遵医嘱用药。此外，提醒其注意痰液的处理，禁烟、酒　及辛辣刺激食物。指导患者或家属，加强规律性训练，制定营养食　物并坚持科学饮食。叮嘱其定期复查胸部ｘ线、痰结核菌检查、肝、　肾功能检查，若感不适及时就诊。　１．３统计学处理　参考文献　’　［１】中国全球基金结核病控制项目办公室．流动人结核病防治实施　方案［Ｒ］．２００６．　［２　黄妹宾，２］邓家莲．王自秀社区肺结核病人相关知识与遵医行为调　查分析［Ｊ］．广西学，２０１２，３４（２）：８３１－８３２．　［３】　向琼红，代秀萍，池小霞．预见性护理干预在肺结核合并大咯血中　的应用［Ｊ】．当代医学，２００９，１１０２）：１３１—１３２．　采用ＳＰＳＳ　１　６．０软件进行数据统计学分析，计数资料采用百分比表　示，　检验。Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　［４］李柏莉．肺结核病人实施健康教育的探讨［Ｊ］．国际护理学杂志，　２０１０，２９（１０）：１５７６—１５７Ｚ　３８４・管理・教育・教学・　分泌因素、遗传因素、糖尿病因素等。　１．２发病机制　Ａｕｇｕｅｓｔ　２０１４，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．２４　高的高脂血症患者服用“清胆胺”可减少胆汁酸盐的肠盯循环，使胆　汁酸盐排出体外增加，从而可使患者血中的胆固醇水平降低，故胆汁　①脂源性学说：脂源性学说是ＡＳ病的主要发病机制，认为本病　主要是由于血浆中过量的脂质沉积在动脉内膜，并形成斑块，是一种　血脂异常原发于动脉内膜的疾病。②损伤应答学说：认为在机械性、　ＬＤＬ、免疫性、毒素病毒等各种因素的作用下，动脉内皮细胞受损或剥　酸的生成及排泄对胆固醇代谢的调控有重要作用　】。　４肝功能不全时蛋白质和脂类代谢障碍　４．１蛋白质代谢障碍　．　肝脏是合成和分解蛋白质的重要脏器，血浆白蛋白、球蛋白、凝　脱，血小板在该处黏附聚集，单核／巨噬细胞黏附在血管内皮细胞上，　释放血小板源性生长因子（ＰＤＧＦ），通过旁分泌和自分泌作用，刺激　血管壁中层平滑肌细胞增殖并进入内膜，促进基质分泌，导致纤维粥　血因子、纤维蛋白原、运载蛋白、炎症急性期蛋白等均在肝内合成。　肝功能障碍时可引起：①血浆白蛋白减少（低蛋白血症）：肝细胞是　合成蛋白质的唯一器官。当严重肝病时，血浆白蛋白＜２０　ｇ／Ｌ时，血　样斑块和粥样斑块形成。③炎症学说、平滑肌致突变学说　。　２肝脏与脂蛋白的代谢和高脂蛋白血症　２．１血浆脂蛋白　脂蛋白是脂类在血中转运的主要形式，分为四类：按密度从小到　大分成乳糜颗粒（ＣＭ），极低密度脂蛋白（ＶＬＤＬ），低密度脂蛋白　（ＬＤＬ）和高密度脂蛋白（ＨＤＬ）；电泳法根据迁移率的快慢，将脂　蛋白分为：ｄ一脂蛋白（ＨＤＬ），前ｐ一脂蛋白（ＶＬＤＬ），ｐ一脂蛋白　（ＬＤＬ）和乳糜微粒（ＣＭ）４种。　２．２血浆脂蛋白与血脂的代谢　①乳糜微粒（ＣＭ）：ＣＭ由小肠黏膜细胞合成，是运送外源性　三酰甘油的主要形式。正常人空腹时血浆中不含ＣＭ颗粒，当食人大　量脂肪后，血浆暂时变得混浊，数小时后又变得澄清，此现象称脂　肪的廓清作用。②极低密度脂蛋白（ＶＬＤＬ）：极低密度脂蛋白主要　由肝脏合成。空腹血浆中９０％以上的三酰甘油是由肝脏合成，称内源　性三酰甘油。肝细胞利用内源性三酰甘油，磷脂，胆固醇和载脂蛋　白（Ｂｌ００，Ｃ，Ｅ等）共同形成极低密度脂蛋白，直接分泌人血，　ＶＬＤＬ的生理作用是把内源性三酰甘油转运到肝外组织。③低密度脂　蛋白（ＬＤＬ）：正常人空腹时在血浆中的胆固醇主要存在于低密度脂　蛋白内，其中２／３为胆固醇脂。肝外组织细胞表面有ＬＤＬ受体，能特异　识￣ＩＪＬＤＬ，通过内吞作用使其进入细胞中，在溶酶体内分解为游离胆　固醇。④高密度脂蛋白（ＨＤＬ）：高密度脂蛋白主要是由肝脏合成，　其次为小肠黏膜细胞。它们分泌人血接受来自其他脂蛋白转移来的载　脂蛋白，形成含磷脂一游离胆固醇和双脂层结构的新生ＨＤＬ。ＨＤＬ主　要在肝脏降解。成熟的ＨＤＬ可被肝细胞ＨＤＬ的受体识别，进入肝细胞　后，所含胆固醇酯分解为脂肪酸和胆固醇，后者转变为胆汁酸或直接　排出体外。因此，ＨＤＬ是起将肝外胆固醇转运至肝内的作用，称胆固　醇的逆向转运。　２．３血浆脂蛋白与高脂血症　血脂高于正常参考值的上限称高脂血症。这主要是由于载脂蛋　白、脂蛋白受体或脂蛋白代谢缺陷引起的，临床常见有高三酰甘油血　症和高胆固醇血症　】。　３肝脏在蛋白质和脂类代谢中的作用　３．１肝脏在蛋白质代谢中的作用　肝脏不仅能合成自身的结构蛋白质，而且还能合成多种血浆蛋白　质，如全部的清蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原、血浆脂蛋白所含的多种　载脂蛋白（ＡＰＯＡ、Ｂ、Ｃ、Ｅ）和部分球蛋白（ｄ１　Ｏｔ２、０球蛋白）。　３．２肝脏在脂类代谢中的作用　①有助于脂类的消化、吸收：肝细胞分泌的胆汁酸盐强乳化剂，　可促进脂类的消化吸收和脂溶性维生素的吸收。②肝脏是脂肪酸分　解、合成、改造及酮体生成的主要场所，是脂肪酸合成、Ｄ．氧化最主　要的场所，也是酮体生成的唯一器官。③肝脏是合成脂蛋白的主要场　所。肝功能损伤时，脂蛋白合成减少，或合成卵磷脂的原料胆碱或蛋　氨酸等活泼甲基供体前身物缺乏时，肝内脂肪运不出去，造成堆积，　可导致脂肪肝。④肝脏是胆固醇代谢的主要器官。血浆胆固醇酯的生　成需肝脏所特有的卵磷脂一胆固醇酰基移换酶（ＬＣＡＴ）催化　胆固醇　浆胶体渗透压降低，是全身水肿和腹水发生的原因之～。②血浆球蛋　白增高，白蛋白／球蛋白比值下降：肝脏疾病时，由于抗原刺激免疫　系统，产生大量的ｖ球蛋白，而患者又有血浆白蛋白降低，故白蛋白　／球蛋白的比值下降，甚至倒置。但血浆总蛋白量一般无明显改变。　③纤维蛋白原和凝血物质减少：纤维蛋白原和凝血因子Ⅱ、Ｖ、Ⅷ、　Ⅷ、Ⅸ、ｘ等主要在肝细胞内合成，肝功能障碍时这些凝血物质成不　同程度的下降，是出血倾向的重要原因。　４－２脂类代谢障碍　①脂肪肝：肝脏能将肠道吸收或脂库中动员的脂肪酸，通过ｐ一氧　化作用产生乙酰辅酶Ａ及能量，或合成三酰甘油和脂蛋白。当肝功能　障碍时，肝细胞对脂肪酸的氧化减少，脂蛋白合成减少，使脂肪酸在　肝内大量积聚而导致脂肪肝。②血浆胆固醇含量变化：ａ．血浆胆固醇降　低：主要特点是游离胆固醇可能减少，但胆固醇脂下降更为明显，血　浆中胆固醇脂百分比降低（正常血浆中胆固醇脂与游离胆固醇比值为　３：１，且较固定）。这是因为肝脏是合成胆固醇的重要器官之一，而　胆固醇只能在肝内酯化，肝细胞受损时，胆固醇合成受到影响，而对　胆固醇酯化的影响更为明显。ｂ．血浆胆固醇总量升高：胆道阻塞同时　伴有肝细胞损伤时（黄疸性肝炎伴小胆管阻塞），血浆胆固醇总量增　高，而胆固醇酯则明显降低。如果单纯胆道阻塞，胆汁排泄不畅，血　浆胆固醇总量升高，主要是游离胆固醇增加，胆固醇脂亦相应升高　Ｊ。　５心血管疾病防治模式　控制心血管危险因素是降低心血管病病死率的前提，心血管疾病　防治的主要内容包括：①非药物干预：戒烟、适量运动、合理膳食、　控制体质量和心态平衡；②药物治疗及心血管危险因素的综合防控。　目前广泛开展的心血管疾病的防治，除对人群的生活方式进行　干预外，没有对引起心血管疾病的内在因素进行干预。４种脂蛋白在　血脂的代谢中发挥重要作用。ＣＭ主要是将外源性三酰甘油转运至肝　和肝外组织利用；ＶＬＤＬ主要将肝脏合成的内源性三酰甘油转运到　肝外组织利用；ＬＤＬ是Ｉ￣ＶＬＤＬ在血循环中代谢转变而来，是一种富　含胆固醇及其酯的脂蛋白，其作用是将肝脏合成的胆固醇转运到肝　外组织；ＨＤＬ主要由肝脏合成，其作用是将血液中胆固醇转运至肝　脏，称胆固醇逆转运，此外ＨＤＬ也是某些载脂蛋白的储存库。某些　载脂蛋白除协助蛋白转运脂类外，也是某些酶的激活剂　】。所以在心　血管病的防治中，我们不能只是对引起心血管疾病的已知危险因素　进行控制治疗，而应该对造成这些危险因素起决定作用的肝脏功能　是否正常予以高度重视。血浆脂蛋白代谢正常，４种脂蛋白在肝脏内　消化、吸收，分解、合成、运输正常，血脂的代谢也就正常，也就　不会造成高脂血症，动脉粥样硬化症就不会发生，这样就可以达到　控制心血管疾病的目的。　参考文献　［１　胡大一马长生．］心脏病学实践，２００４一规范化治疗【Ｍ】．北京：人民卫　生出版社，２００４：４０２—４０９．　［２］黄启福．病理学［Ｍ】．科学出版社，２００４：２１　１－２１３．　［３］周爱儒，黄如彬．医学生物学【Ｍ］．北京：北京医科大学出版社，１９９７：　７６—８０